Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos Page 8

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
PARTE 7—PRUEBAS
County Use Only
¿Se le han realizado al niño(a) o le realizarán pruebas de salud por alguna enfermedad, lesión o problemas
médicos?
(MC 220) signed
Sí
Si la respuesta es Sí, indique lo siguiente:
No
¿Dónde se realizó la
¿Cuándo fue/será hecha
¿Quién envío al niño(a)
prueba?
Tipo de Prueba
la prueba?
(Nombre del centro o
para este prueba?
(mes, año)
institución)
EKG
(Prueba Cardíaca)
Treadmill
(Prueba de Esfuerzo)
Cardiac
Catheterization
Biopsy
(Name of Body Part)
Speech/Language
Hearing Test
Vision Test
IQ Test
EEG
(Electroencefalograma)
HIV Test
Blood Test
(Not HIV)
Breathing Test
X-Ray
(Name of Body Part)
MRI/CAT Scan
(Name of Body Part)
Si el niño(a) ha tenido otras pruebas, enumérelas en la Parte 9—Observaciones
PARTE 8—HISTORIAL LABORAL
(MC 220) signed
¿Ha trabajado alguna vez el niño(a)?
Sí
Si la respuesta es Sí, llene lo siguiente:
No
Fechas Trabajadas
Nombre del Empleador
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono
Nombre del Supervisor
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MC 223C_SPA_0611

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