Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos Page 9
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Enumere los puestos que ha tenido el niño(a) y describa el trabajo así como cualquier problema que el niño(a) haya podido sufrir mientras
hacía el trabajo.
PARTE 9—OBSERVACIONES
PARTE 10—FIRMA Y CERTIFICACIÓN
Bajo protesta de decir la verdad conforme las leyes del State of California, declaro que las respuestas proporcionadas en este Supplemental Statement
of Facts for Medi-Cal form y los documentos provistos son correctos y verdaderos según mi leal saber y entender.
1. Firma de la persona que llena la solicitud por el niño
Parentesco con el niño o niña
Fecha
o la niña
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono
2. Firma del testigo (en su caso)
Parentesco de la Persona que llena la solicitud
Fecha
por el niño o niña
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono
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MC 223C_SPA_0611
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