Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos Page 3
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
PARTE 3— INFORMACIÓN DEL SOCIAL SECURITY/SSI
County Use Only
A. ¿Ha solicitado el niño o niña discapacidad al Social Security o beneficios por discapacidad de
Supplemental Security Income (SSI) en los últimos dos años?
Sí
Si la respuesta es Sí, responda la pregunta siguiente; si la respuesta es No, pase a la Parte 4.
No
B. El estado de la solicitud de discapacidad al Social Security o SSI:
Denegada
Fecha:___________
Aprobada
Fecha:___________
Desconocido
Pendiente
Fecha:___________
En Apelación Fecha:___________
C. ¿Ha empeorado el problema o problemas de salud del niño(a) desde esta decisión?
Sí
Si la respuesta es Sí, explique por favor:
No
D. ¿Tiene el niño(a) algún problema de salud nuevo desde la fecha en que fue denegada la solicitud de
discapacidad del Social Security/SSI?
Sí
Si la respuesta es Sí, ¿qué problemas y cuándo empezaron?
No
PARTE 4—INFORMACIÓN ESCOLAR Y FUENTES ESPECIALES
A. ¿Alguna vez ha sido examinado o evaluado el niño(a) por cualquiera de las agencias siguientes? O,
¿alguna de estas agencias tiene registros de salud o información acerca del niño(a)?
Sí
No
Centros Regionales (Regional Centers)
Sí
No
Servicios Infantiles de California (California Children’s Services)
Sí
No
Centro de Evaluación Evolutiva (Developmental Evaluation Center)
Sí
No
Programa de Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants, and Children Program, WIC)
Sí
No
Agencia de Servicios de Salud Mental (Mental Health Agency)
Sí
No
Cualquier Otra Agencia
(MC 220) signed
B. Si contestó que Sí a alguna de las preguntas anteriores, llene la información siguiente.
1. Nombre de la Agencia
Número de Teléfono de la Agencia
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Asesor(a), Trabajador(a) Social, Terapeuta, etc.
Número de Teléfono
Tipo de examen o evaluación, si hubo alguna (por ejemplo, vista, oído, habla, físico, psicológico)
Fecha del Examen o Evaluación
Número de ID del Niño o de Reclamo
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MC 223C_SPA_0611
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