Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos Page 7
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
Si necesita más espacio, por favor use la Parte 9 —Observaciones (página 9). No olvide firmar la
Autorización para la Divulgación de Información (MC 220) para el/los hospital(es) o clínica(s) que indicó
en la página 6.
B. ¿Fue atendido el niño(a) en los últimos 12 meses por algún doctor/terapeuta que no haya sido nombrado en
la Sección A?
(MC 220) signed
1. Nombre del Doctor o Terapeuta
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Fecha de la Primera Visita
Fecha de la Última Visita
Fecha de la Cita Siguiente
Razón(es) para la Visita
¿Qué tratamiento recibió el niño(a)?
(MC 220) signed
2. Nombre del Doctor o Terapeuta
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Fecha de la Primera Visita
Fecha de la Última Visita
Fecha de la Cita Siguiente
Razón(es) para la Visita
¿Qué tratamiento recibió el niño(a)?
County Use Only
PARTE 6—MEDICAMENTOS
¿Toma el niño(a) actualmente algún medicamento recetado para alguna enfermedad, lesión o
problema médico?
Sí
Si la respuesta es Sí, indique lo siguiente:
No
Efectos Secundarios,
Medicamento Recetado
Nombre del Doctor(a)
Motivo del Medicamento
si los hay
Si el niño(a) tiene otros medicamentos recetados, enumérelos en la Parte 9—Observaciones
MC 223C_SPA_0611
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