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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 2

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

County Use Only

18세 미만의 어린이 지원자를

County Number

Aid Code

Case Number

위한MEDI-CAL 보완 진술서

—

파트 1

개인정보

A. 어린이의 성명 (이름, 중간이름, 성)

B. Social Security 번호

C. 생년월일

D. 성별

F. 체중 (파운드)

E. 신장



남자

여자

피트__________ 인치__________

G. 누가 이 어린이와 같이 살고 있습니까?



성명

관계

전화번호

전화 없음

집 주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

H. 우편물 수령 주소 (집 주소와 다를 경우)

주소 (지번, 거리)

주

우편번호

시

I. 이 어린이를 위해 신청하는 사람

이름

관계

전화번호



전화 없음

메시지를 남길 수 있는 전화번호

메시지를 받을 사람의 이름

J. 이 어린이를 위해 신청하는 사람이 가장 잘 말하고 읽을 수 있는 언어는 무엇입니까?

—

파트 2

어린이의 질환, 부상, 또는 의학적 상태

County Use Only

언제부터 시작된

A. 이 어린이의 질환, 부상, 또는 의료적 상태는 어떻습니까?

것입니까? (월/연도)

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MC 223C_KOR_0611

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