Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 7

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

County Use Only

더 공간이 필요하시면, 파트 9 — 참조 (페이지 9)를 사용하십시오. 페이지 6에 기록하신 병원(들)/클리닉

(들)에 대한 정보의 공개에 관한 허가 (MC 220) 양식에 반드시 서명하십시오.

B. 이 어린이는 지난 12개월 내에 섹션 A 에 기록하지 않은 어떤 의사/치료사의 치료를 받은 적이 있습니까?



(MC 220) signed

1. 의사 또는 치료사의 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

첫 번째 방문일

마지막 방문일

다음 번 예약일

방문(들)의 이유(들)

이 어린이는 어떤 치료를 받았습니까?



(MC 220) signed

2. 의사 또는 치료사의 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

첫 번째 방문일

마지막 방문일

다음 번 예약일

방문(들)의 이유(들)

이 어린이는 어떤 치료를 받았습니까?

파트 6 — 의약품

County Use Only

이 어린이는 현재 질환, 부상, 또는 의학적인 상태로 인해 어떤 처방약품을 복용하고 있습니까?



예

만일 ‘예’이면, 다음에 관해 저희에게 알려 주십시오:



아니오

처방된 약품

의사의 이름

투약의 이유

만일 있다면, 부작용들

만일 이 어린이가 추가적인 처방약품을 복용하고 있다면, 파트 9 — 참조에 기록하십시오.

MC 223C_KOR_0611

페이지 7 / 9

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 7

Related Articles

Related forms

Related Categories