Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 5

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

G. 이 어린이의 Individualized Education Plan (IEP—교사가 어린이의 문제들을 요약하고 그것들을 바로

County Use Only

잡을 계획을 기록한 보고서) 사본을 갖고 계십니까?



예

(MC 220) signed

만일 ‘예’이면, 사본을 제출하십시오.



아니오

H. 이 어린이는 어떤 특별한 상담 또는 개인지도를 받고 있습니까?



만일 ‘예’이면, 아래의 정보를 완성하십시오(공간이 더 필요하시면, 페이지를 추가하셔도

예



됩니다):

아니오



상담 또는 개인지도를 학교 안에서 받고 있습니까?

예

아니오



예

아니오

상담 또는 개인지도를 학교 밖에서 받고 있습니까?

만일 ‘예’이면, 다음을 완성하십시오:

카운슬러 또는 개인지도교사의 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

치료 종료일자 (만일 종료되었다면)

방문빈도

치료 시작일자

I. 이 어린이는 어떤 특별한 치료(신체적, 스피치 및 언어, 직업적) 또는 질환 또는 부상에 관한 기타 다른

서비스를 받고 있습니까/받았습니까? 부모, 보호자, 돌보는 사람, 또는 학교에서 이 어린이가 받은 어떠한

치료에 관한 정보라도 포함하십시오.



예

만일 ‘예’이면, 그 치료에 관하여 다음의 정보를 완성하십시오:



아니오

1. 치료사의 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호



(MC 220) signed

그 치료를 처방하고/디자인한 사람

치료의 유형

치료 종료일자 (만일 종료되었으면)

방문빈도

치료 시작일자

2. 치료사의 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호



(MC 220) signed

그 치료를 처방하고/디자인한 사람

치료의 유형

치료 종료일자 (만일 종료되었으면)

방문빈도

치료 시작일자

MC 223C_KOR_0611

페이지 5 / 9

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 5

Related Articles

Related forms

Related Categories