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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 3

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

—

파트 3

SOCIAL SECURITY/SSI 정보

County Use Only

A. 이 어린이가 지난 2년 내에 Social Security 장애 또는 Supplemental Security Income (SSI) 장애 혜택

을 신청한 적이 있습니까?



예

만일 ‘예’이면, 다음에 대답하시고, 만일 ‘아니오’이면 파트 4로 가십시오.



아니오

B. Social Security 또는 SSI 장애 신청의 현재 상태:



일자: ___________

거부

일자: ___________

승인



모름



일자: ___________

보류

일자: ___________

이의 신청

C. 그러한 결정이 있은 후에 이 어린이의 의학적인 문제(들)가/이 더 나빠졌습니까?



예

만일 ‘예’이면, 자세히 설명하십시오:



아니오

D. Social Security/SSI 장애 신청이 거부된 날 이후에 이 어린이에게 어떤 새로운 의학적인 문제가

있습니까?



예



만일 ‘예’이면, 어떤 문제이고 언제 시작되었습니까?

아니오

—

파트 4

특별 소스 및 학교 정보

A. 이 어린이가 아래의 에이전시 중 어느 곳에서라도 검사 또는 평가를 받은 적이 있습니까, 또는 이들 에이

전시 중 어느 누구라도 이 어린이에 관한 의료기록 또는 정보를 갖고 있습니까?



예

아니오

지역 센터들

(Regional Centers)



예

아니오

캘리포니아 아동 서비스

(California Children’s Services)



예

아니오

(Developmental Evaluation Center)

발달 평가 센터



예

아니오

여성, 유아 및 아동 (WIC) 프로그램

(Women, Infants, and Children Program)



예

아니오

정신건강 에이전시

(Mental Health Agency)



예

아니오

기타 다른 에이전시



(MC 220) signed

B. 만일 위의 어느 한 질문에라도 "예"이면, 다음의 정보를 완성하십시오.

1. 에이전시 이름

에이전시 전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

상담사, 케이스 담당자, 치료사, 등등의 이름

전화번호

만일 있었다면, 검사 또는 평가의 유형(예를 들어, 시력, 청력, 스피치, 신체, 심리학적)

이 어린이의 ID 번호 또는 클레임 번호

검사 또는 평가일자

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MC 223C_KOR_0611

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