Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 6
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
파트 5 — 의학적 정보
County Use Only
A. 이 어린이가 지난 12개월 내에 어떤 질환, 부상, 또는 의학적인 상태로 인해 클리닉 또는 병원에 간 적이
있습니까?
만일 ‘아니오’이면, 파트 6으로 가십시오. 만일 ‘예’이면, 다음의 질문들에 완전히 대답해
예
주십시오:
아니오
1. 병원/클리닉의 이름
일자
방문(들)의 유형
입원일
퇴원일
입원가료
(적어도 하루 밤을 입원)
외래환자 가료
(당일 날 귀가)
응급실 가료
(MC 220) signed
주소 (지번, 거리)
시
주
우편번호
전화번호
병원/클리닉 파일번호
방문이유
이 어린이는 어떤 치료를 받았습니까?
정기적으로 어느 의사(들)가/이 그 병원에서 이 어린이를 치료하였습니까?
2. 병원/클리닉의 이름
일자
방문(들)의 유형
(MC 220) signed
입원일
퇴원일
입원가료
(적어도 하루 밤을 입원)
외래환자 가료
(당일 날 귀가)
응급실 가료
주소 (지번, 거리)
시
주
우편번호
전화번호
병원/클리닉 파일번호
방문이유
이 어린이는 어떤 치료를 받았습니까?
정기적으로 어느 의사(들)가/이 그 병원에서 이 어린이를 치료하였습니까?
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MC 223C_KOR_0611
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