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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean) Page 4

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

2. 에이전시 이름

에이전시 전화번호

County Use Only



(MC 220) signed

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

상담사, 케이스 담당자, 치료사, 등등의 이름

전화번호

만일 있었다면, 검사 또는 평가의 유형(예를 들어, 시력, 청력, 스피치, 신체, 심리학적)

이 어린이의 ID 번호 또는 클레임 번호

검사 또는 평가일자

C. 이 어린이는 어떠한 유형의 프리스쿨, 데이케어 및 방과후 학교 프로그램이라도 다니고 있습니까/다녔습니까?



예

(MC 220) signed

만일 ‘예’이면, 다음의 정보를 완성하십시오:



아니오

프로그램 이름

전화번호

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

연락할 수 있는 사람

다닌 일자

D. 이 어린이는 학교에 다니고 있습니까/다녔습니까?



예

만일 ‘예’이면, 다음의 정보를 완성하십시오:



만일 ‘아니오’이면, 섹션 H로 가십시오.

아니오

1. 학교의 이름

전화번호



(MC 220) signed

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

교사의 이름



2. 학교의 이름

전화번호

(MC 220) signed

주소 (지번, 거리)

시

주

우편번호

교사의 이름

E. 그 학교에서 이 어린이를 위한 어떤 특별한 편의시설 (예: 조정이 가능한 가구, 휠체어 램프, 별도의 지원

또는 관심)을 제공하였습니까?



예



만일 ‘예’이면, 어떤 유형의 편의시설이었습니까?

아니오

F. 이 어린이는 어떤 특별 교육 프로그램을 받고 있습니까?



예



만일 ‘예’이면, 어떤 유형의 특별 교육 프로그램입니까?

아니오

MC 223C_KOR_0611

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