Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 10
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10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
Aviso de la Ley de Confidencialidad/
Ley de Reducción deTrámites
La Sección 1860 D-14 de la Ley del Seguro Social autoriza la recopilación de la información
que se solicita en este formulario. La Administración del Seguro Social usará la información
que usted provea para determinar si continúa su derecho a recibir ayuda para pagar la parte
que le corresponde de los costos de un plan de medicamentos recetados de Medicare. No
tiene que darnos la información que pedimos. Sin embargo, si no provee la información, no
podremos tomar una decisión oportuna y correcta sobre su derecho continuo a beneficios
y podría resultar en la pérdida de su Beneficio Adicional con los gastos del plan de
medicamentos recetados de Medicare. Podemos divulgar la información recopilada en este
formulario a otras agencias federales, estatales o municipales del gobierno para que nos
ayuden a determinar si usted tiene derecho inicial o continuo al Beneficio Adicional, o si
una ley federal requiere que se divulgue la información. También es posible que tengamos
que compartir la información con otros programas del Seguro Social, si el Seguro Social
necesita determinar su derecho a estos programas.
También podemos usar la información que usted nos dé cuando comparemos registros por
computadora. Hay programas que comparan nuestros registros con los de otras agencias
federales, estatales o municipales del gobierno. Muchas agencias usan estos programas
de comparación para determinar o verificar que una persona tiene derecho a beneficios
pagados por el gobierno federal. La ley nos permite hacer esto aunque usted no esté de
acuerdo. Explicaciones sobre estas y otras razones por las cuales la información que usted
nos provee puede divulgarse o usarse están disponibles en las oficinas del Seguro Social. Si
desea informarse mejor sobre esto, comuníquese con una oficina del Seguro Social.
Declaración sobre la Ley de Reducción de Trámites — Esta recopilación de información
cumple con los requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la
Ley de Reducción de Trámites del 1995. No se requiere que usted conteste estas preguntas
a menos que mostremos un número de control válido de la Oficina de Administración y
Presupuesto. Calculamos que tomará alrededor de 18 minutos leer las instrucciones, reunir
los datos y contestar las preguntas. Puede enviar comentarios sobre nuestra estimación de
tiempo a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Solo envíe comentarios
sobre nuestra estimación de tiempo a esta dirección, no el formulario lleno.
ENVÍENOS EL FORMULARIO LLENO A LA DIRECCIÓN MOSTRADA EN EL
SOBRE FRANQUEADO Y PREDIRIGIDO ADJUNTO:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1080
Wilkes-Barre, PA 18767
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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