Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 5
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Declaración de derecho continuo al Beneficio Adicional con los
gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare
ESTE FORMULARIO NO LO INSCRIBE EN EL PROGRAMA DE
MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE.
1. Nombre (En letra de molde, escriba una letra por encasillado.)
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
SUFIJO (JR., SR., ETC.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
(MES - DÍA - AÑO)
E J E M P L O
De enero a septiembre escriba un cero (0)
en el primer encasillado. El 20 de mayo
del 1935 debe leer:
NÚMERO DE RECLAMACIÓN
0 5 2 0 1 9 3 5
DE MEDICARE
MES DÍA
AÑO
(Este número está impreso en su tarjeta de Medicare)
2. Nombre de su cónyuge (si están casados y viven juntos)
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
SUFIJO (JR., SR., ETC.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO DE SU CÓNYUGE
(MES - DÍA - AÑO)
DE SU CÓNYUGE
NÚMERO DE RECLAMACIÓN DE MEDICARE DE SU CÓNYUGE
3. Si su estado civil no ha cambiado o ya nos informó del cambio, pase a la pregunta 4.
Si su estado civil ha cambiado y no nos ha informado del cambio, ¿cuál es su estado civil actual?
Casado (viven juntos)
Divorciado/viudo/separado/anulado
Fecha en que cambió su estado civil:
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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