Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 7
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10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
7. Para esta pregunta, un familiar es alguien relacionado a usted por medio de parentesco consanguíneo,
adopción o matrimonio (pero no incluyendo a su cónyuge). ¿Cuántos familiares viven con usted y
dependen de usted o de su cónyuge para por lo menos la mitad de su sustento financiero?
Instrucciones: Por favor revise la información que tenemos sobre el tamaño de su hogar en el
Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta. Si la información no ha cambiado,
escriba una
en el encasillado y vaya a la pregunta 8.
Por favor no se incluya a sí mismo ni a su cónyuge en el número que ingrese. Si su hogar
consiste de solo usted o usted y su cónyuge, escriba una
en el encasillado de CERO. Escriba
una
en solo un encasillado.
CERO
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5
6
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8
9 o más
8. Necesitamos saber sobre el ingreso que no es devengado de trabajo que usted, su cónyuge (si
están casados y viven juntos) o ambos tienen de cualquiera de las fuentes indicadas más abajo.
Instrucciones: Por favor revise la información que tenemos sobre su ingreso que no es devengado
de un trabajo en el Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta.
Si la información no ha cambiado, escriba una
en el encasillado y pase a la pregunta 9.
Si la información ha cambiado, escriba la cantidad nueva en los siguientes encasillados.
La cantidad mensual correcta es
Beneficios de Seguro Social antes de deducciones
Beneficios de Retiro Ferroviario
antes de deducciones
Beneficios de Veteranos antes de deducciones
Otras pensiones o anualidades antes de
deducciones. No incluya dinero que reciba de
los artículos que ya incluyó en la pregunta 5.
Otro ingreso que no esté indicado arriba,
incluso manutención, ingreso neto de alquiler,
compensación a trabajadores, desempleo, pagos por
incapacidad privados o estatales, etc. (Especifique):
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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