Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 8
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
9. Necesitamos saber acerca del ingreso anual devengado de trabajo que usted, su cónyuge (si están
casados y viven juntos) o ambos tienen.
Instrucciones: Por favor revise la información que tenemos sobre su ingreso devengado de trabajo
en el Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta.
Si la información no ha cambiado, escriba una
en el encasillado y pase a la pregunta 10.
Si la información ha cambiado, escriba la cantidad nueva en los siguientes encasillados.
Tipo de ingreso devengado de trabajo
La cantidad anual correcta es
USTED
Salarios antes de
impuestos y deducciones
CÓNYUGE
USTED
Ganancias netas de trabajo
por cuenta propia
CÓNYUGE
USTED
Pérdidas netas de trabajo
por cuenta propia
CÓNYUGE
10. ¿Tiene usted, su cónyuge (si están casados y viven juntos) o ambos que pagar por artículos que
le permiten trabajar (también conocidos como gastos de trabajo debido a una incapacidad o
ceguera)? Solo contaremos parte de sus ganancias hacia el límite de ingresos si usted trabaja y
recibe beneficios de Seguro Social por una incapacidad o ceguera, y tiene gastos de trabajo por
los cuales no recibe reembolso. Unos ejemplos de tales gastos son: el costo de tratamiento médico
y medicamentos para el SIDA, cáncer, depresión o epilepsia; una silla de ruedas; servicios de
un asistente personal; modificaciones a un vehículo, un chofer u otro servicio de transportación
especial que sea necesario para viajar al trabajo; ayuda tecnológica relacionada con su trabajo;
gastos de perro guía; ayudas visuales y sensoriales; y traducciones en Braille.
USTED:
SÍ
NO
CÓNYUGE:
SÍ
NO
11. Si usted o su cónyuge (si están casados y viven juntos) trabajan y planifican dejar de trabajar,
escriba el mes y año. De otra manera, firme el formulario en la página 6 y devuélvanoslo.
2 0
E J E M P LO
USTED:
De enero a septiembre
MES
AÑO
0 5
2 0 1 2
escriba un cero (0) en
2 0
el primer encasillado.
MES
AÑO
CÓNYUGE:
Mayo del 2012 debe leer:
MES
AÑO
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
Página 5
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Ssa-1021-sp-inst - Instrucciones Para Llenar La Apelacion De La Determinacion Para Recibir El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (spanish Version)
Legal
Form Ssa-1020b-sp-inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (spanish Version)
Legal
Form Ssa-1021-sp - Apelacion De La Determinacion Para Recibir El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (spanish Version)
Legal
Form Ssa-1026b-ocr-sm-inst - Statement Foe Continuing Eligibility For Extra Help With Medicare Prescription Drug Plan Costs
Legal
Form Cms-10287- Formulario Para Quejas Por La Calidad De La Atencion De Medicare (spanish Version)
Medical
Related Categories
Parent category: Legal