Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 6
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4. Si toda la información en el Resumen de recursos e ingresos está correcta, escriba una
en el
encasillado y pase a la pregunta 11 en la página 5, firme y devuelva este formulario.
Si alguna información en el Resumen de recursos e ingresos está incorrecta, siga a la pregunta 5.
5. Necesitamos saber sobre los recursos que usted, su cónyuge (si están casados y viven juntos) o
ambos tienen.
Instrucciones: Por favor revise la información que tenemos sobre sus recursos en el Resumen de
recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta.
Si la información no ha cambiado, escriba una
en el encasillado y pase a la pregunta 6.
Si la información ha cambiado, escriba la cantidad nueva en los siguientes encasillados.
Tipo de recurso
La cantidad correcta es
Cuentas bancarias (corrientes, ahorros,
y certificados de depósito)
Acciones, bonos, bonos de ahorros, fondos
mutuos, Cuentas de Retiro Individual
(IRA) u otras inversiones similares
Dinero en efectivo
Valor de sus bienes raíces aparte de su hogar
6. ¿Se usará parte del dinero de las fuentes mencionadas en la pregunta 5 para pagar gastos funerales
o de entierro?
Si la respuesta es SÍ, pase a la pregunta 7.
Si la respuesta es NO, escriba una
en el encasillado de NO y pase a la pregunta 7.
USTED:
NO
CÓNYUGE:
NO
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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