Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 2
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10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
Administración del Seguro Social
Resumen de recursos e ingresos
Nombre
Nombre del cónyuge
Consulte estas cifras cuando llene el formulario adjunto (SSA-1026):
Recursos (vea la pregunta 5)
Valor
Cuentas bancarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acciones, bonos u otras inversiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dinero en efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valor de bienes raíces aparte de su hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Número de personas en su hogar (vea la pregunta 7) . . . . . . . . . . . . . . . .
Ingreso que no es devengado de trabajo (vea la pregunta 8)
Cantidad mensual
Beneficios de Seguro Social antes de deducciones . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beneficios de Retiro Ferroviario antes de deducciones . . . . . . . . . . . . . .
Beneficios de Veteranos antes de deducciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras pensiones o anualidades antes de deducciones . . . . . . . . . . . . . . .
Otros ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ingreso devengado de trabajo (vea la pregunta 9)
Cantidad anual
Salarios antes de impuestos y deducciones de
Usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Su cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ganancias netas de trabajo por cuenta propia de
Usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Su cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pérdidas netas de trabajo por cuenta propia de
Usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Su cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gastos de trabajo debido
a una incapacidad o ceguera (vea la pregunta 10)
Cantidad mensual
Gastos de trabajo debido a una incapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gastos de trabajo debido a ceguera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GUARDE ESTA HOJA PARA SUS REGISTROS
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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