Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 4
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10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
Instrucciones para llenar la declaración de derecho
continuo al Beneficio Adicional con los gastos del
plan de medicamentos recetados de Medicare
Si está ayudando a otra persona con este formulario
Conteste las preguntas como si esa persona estuviera llenando el formulario. Tiene que saber
el número de Seguro Social y los datos financieros de la persona. También debe llenar la
Sección B en la página 6.
Cómo llenar este formulario
• Consulte el Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta para llenar
el formulario;
• Use TINTA NEGRA solamente;
• Mantenga sus números, letras y X dentro de los encasillados; use solo
letras MAYÚSCULAS;
• No añada ningún comentario por escrito en el formulario;
• Cuando escriba una cantidad de dinero, no escriba el signo de dólar. El signo de
dólar ya está impreso en el formulario; y
• Redondee los centavos a dólares.
E J E M P L O
E J E M P L O
Ponga una X en el encasillado.
Use letras mayúsculas
A B C D
NO use marcas de cotejo ni
cuando escriba sus
sombree los encasillados.
respuestas
X
C
O R R EC TO
I N CO R R EC TO
Para llenar este formulario
Por favor llene y firme este formulario y devuélvalo por correo en el sobre predirigido y
franqueado adjunto a:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1080
Wilkes-Barre, PA 18767
El Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta le ayudará a llenar este
formulario. No incluya la hoja del Resumen de recursos e ingresos ni ningún anexo cuando
devuelva el formulario en el sobre franqueado adjunto. Si necesitamos más información, tal como
estados de cuentas de instituciones financieras, nos comunicaremos con usted.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar este formulario
Puede llamarnos a nuestro número gratis, 1-800-772-1213, o si es sordo o tiene problemas
de audición, puede llamar a nuestro número TTY, 1-800-325-0778.
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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