Form Ssa-1026b-Ocr-Sm-Sp-Inst - Instrucciones Para Llenar La Declaracion De Derecho Continuo Al Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 9
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10NO LLENE ESTA PÁGINA. ESTO NO ES UNA SOLICITUD
Firmas
INFORMACIÓN IMPORTANTE-POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE
Yo entiendo/nosotros entendemos que la Administración del Seguro Social verificará mis/nuestras
declaraciones y comparará sus registros con los registros de otras agencias federales, estatales o
municipales del gobierno, incluso el Servicio de Impuestos Internos (IRS, siglas en inglés), para
asegurar que la determinación esté correcta.
Al presentar esta solicitud, yo autorizo/nosotros autorizamos a la Administración del Seguro Social
a obtener y divulgar información relacionada a mis/nuestros ingresos, recursos y bienes, tanto
domésticos como extranjeros, de acuerdo a las leyes de confidencialidad que aplican. Esta información
puede incluir, pero no está limitada a, información sobre mis/nuestros salarios, balances de cuentas,
inversiones, beneficios y pensiones.
Yo declaro/nosotros declaramos bajo pena de perjurio que he/hemos examinado toda la información
en este formulario y que es cierta y correcta según mi/nuestro mejor entender.
Por favor llene la Sección A. Si no puede firmar, un representante puede firmar por usted. Si
alguien le ayudó, también llene la Sección B.
Sección A
Su firma:
Número de teléfono:
Fecha:
Firma de su cónyuge:
Fecha:
Su dirección postal:
N.° de apt.:
Zona postal:
Ciudad:
Estado :
Si su dirección postal cambió en los últimos tres meses, escriba una
en el encasillado:
Si tenemos más preguntas y usted prefiere que nos comuniquemos con otra persona, por favor provea el
nombre y un número de teléfono diurno de esa persona.
Nombre (en letra de molde):
Apellido (en letra de molde):
Número de teléfono:
Sección B
Si está ayudando a otra persona, escriba una
en el encasillado que lo describa a usted y provea su
dirección y número de teléfono diurno.
Otro
Pariente
Abogado
Otro procurador
Especifique:
Amigo
Agencia
Trabajador Social
Nombre (en letra de molde):
Apellido (en letra de molde):
Número de teléfono:
Dirección:
N.° de apt.:
Ciudad:
Estado:
Zona postal:
SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST
Form
(08-2012)
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