Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos Page 2
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8CC-001-S (7-17) – PÁGINA 1
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Administración de Cuidado de Niños
FECHA DE RECIBO
SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADO DE NIÑOS
Por favor, llene todas las secciones de este formulario. Información incompleta o incorrecta puede demorar decisiones de elegibilidad.
SOLICITANTE NUEVO
REDETERMINACIÓN
En los últimos 30 días, mi niño ha recibido cuidado de niños mediante el AZ Department of Child Safety (Departamento de
Seguridad de Niños) o los Servicios de Protección al Menor Tribales.
¿Ha recibido asistencia subsidiada para el cuidado de niños en otro estado?
SÍ
NO
En caso afirmativo, ¿en cuál Estado/Condado recibió asistencia subsidiada para el cuidado de niños? __________________________
*
RAZA:
AI: Indígena de los EE. UU. o Alaska; AS: Asiática; BL: Negra o afroamericana; NH: Indígena de Hawaii u otras Islas Pacíficas; WH: Blanca
FECHA DE
*
SU NOMBRE LEGAL
RAZA
NÚM. DE SEG. SOC.
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
(Nombre, S.I., Apellido)
(MM/DD/AA)
AI
AS
BL
Casado
Separado
NH
WH
1
Divorciado
Viudo
¿Hispano?
Nunca se ha casado
Sí
No
FECHA DE
NOMBRE LEGAL DE SU CÓNYUGE U
*
RAZA
OTRO PADRE QUE VIVE CON USTED
NÚM. DE SEG. SOC.
NACIMIENTO
¿CÓNYUGE?
(MM/DD/AA)
(Nombre, S.I., Apellido)
AI
AS
BL
NH
WH
2
Sí
No
¿Hispano?
Sí
No
OTROS NOMBRES QUE USTED HA USADO (p. ej. de soltera, alías):
Sí
No
¿Está inscrito como miembro de una tribu indígena de los EE.UU.? ¿Cuál tribu? (Describa):
SU INFORMACIÓN DE DOMICILIO
Estoy inscrito en el Programa de Confidencialidad de Direcciones.
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Núm., calle, # de apto. o espacio, ciudad, estado, C.P)
DIRECCIÓN POSTAL DEL SOLICITANTE (Si es diferente del domicilio)
NÚM. DE TELÉFONO
NÚM. DE TELÉFONO DE MENSAJES (núm. de tel. alternativo) DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
SU ESTADO DE CIUDADANÍA O RESIDENCIA LEGAL
Sí
No
¿Es usted un ciudadano de los EE. UU.?
Sí
No
¿Es usted un residente legal en los EE. UU.?
Documentación que proporcionará para determinar elegibilidad
Licencia de conducir de AZ
Acta de nacimiento de los EE. UU.
:
Tarjeta de residencia legal
Otra: _________________________________________
SUS RAZONES PARA SOLICITAR SERVICIOS DE CUIDADO DE NIÑOS
Empleo
GED de la preparatoria (menor de 20 años)
Médica
Programa de Jobs
Búsqueda de empleo (
para participantes del Programa de Desviación de Subvenciones)
Otra (Describa):_________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE SU PROVEEDOR DE CUIDADO DE NIÑOS (Si se sabe)
¿CUÁL PROVEEDOR DE CUIDADO DE NIÑOS HA ELEGIDO? DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR (Núm., calle, ciudad, estado, C.P)
NÚM. DE TELÉFONO
MIEMBRO DEL HOGAR AUSENTE
Sí
No
¿Se encuentra algún miembro de su hogar temporalmente fuera del hogar? En caso afirmativo, ¿quién?
________________________________
RAZÓN DE LA AUSENCIA
INFORMACIÓN ADICIONAL
Sí
No
¿Tiene su familia bienes que excedan $1, 000,000.00 (un millón)?
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