Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos Page 7
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8CC-001-S (7-17) – PÁGINA 6
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
SUS DERECHOS
1.
La Sección 601 de la Ley de Derechos Civiles de los EE. UU. de 1964, estipula que "en los EE. UU. la raza, color u origen nacional
no serán motivo para denegarle la participación o los beneficios o para discriminar en contra de una persona en los programas o
actividades que reciban asistencia financiera federal".
2.
Usted tiene el derecho a solicitar servicios de cuidado de niños.
3.
Usted tiene el derecho a que se tome una decisión con respecto a su solicitud dentro de 30 días a partir de la fecha que se recibió.
4.
Usted tiene el derecho a apelar a una audiencia sobre la acción u omisión en su caso.
5.
Usted tiene derecho a recibir cualquier servicio de cuidado de niños proporcionados en su área y disponible a las personas en una
situación como la suya.
6.
La información que usted proporciona es confidencial y se compartirá con el personal de la agencia, sólo si se relaciona con el
cuidado de niños.
7.
Si se determina que no tiene derecho o si se terminan sus servicios y usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelar la
decisión en escrito dentro de 10 días calendario desde la fecha que se envió por correo la carta de la decisión. SI SUS SERVICIOS
DE CUIDADO DE NIÑOS SE TERMINAN DEBIDO A QUE USTED NO PAGÓ LOS COPAGOS REQUERIDOS, Y DESEA APELAR,
USTED TIENE QUE PRESENTAR UNA APELACIÓN DENTRO DE 10 DÍAS CALENDARIO A PARTIR DE LA FECHA DEL AVISO,
CON EL FIN DE QUE CONTINÚEN SUS SERVICIOS DE CUIDADO DE NIÑOS DURANTE EL PLAZO DE APELACIÓN.
SUS RESPONSABILIDADES
1.
Usted tiene que firmar este formulario a continuación y participar en una entrevista con un Especialista en Cuidado de Niños del
DES.
2.
Usted tiene que ser ciudadano o residente legal de los EE. UU. para recibir beneficios de cuidado de niños.
3.
Sus servicios de cuidado de niños se pueden terminar si usted no efectúa los copagos asignados a su proveedor de cuidado de
niños.
4.
Usted sólo puede usar los servicios de cuidado de niños para los propósitos autorizados (es decir, empleo o participación en una
actividad de Jobs).
5.
Usted tiene que leer toda la información que le envíen. Comuníquese con su especialista en cuidado de niños si tiene alguna
pregunta con respecto a la información que reciba sobre el estado de su caso o de los arreglos para el cuidado de niños.
6.
TIENE QUE AVISARLE A SU ESPECIALISTA EN CUIDADO DE NIÑOS DENTRO DE CINCO (5 ) DÍAS HÁBILES CUANDO O SI:
a.
Se muda.
b.
Usted o cualquier adulto en su hogar experimenta una pérdida de empleo.
c.
Alguien se muda a o fuera de su hogar.
d.
Los ingresos brutos mensuales de su familia aumentan a más de 85% del ingreso medio del estado (SMI).
e.
Cambia de proveedores de cuidado de niños. No se puede efectuar el pago por servicios de cuidado de niños si su especialista
en cuidado de niños no ha autorizado al proveedor.
7.
Usted es responsable de pagar cualquier cargo adicional no cubierto por el DES (p. ej., las tarifas de inscripción, o por tardanzas).
8.
Usted tiene que cooperar con el Arizona Department of Economic Security (DES) con el fin de iniciar y mantener la elegibilidad.
USTED TIENE LA RESPONSABILIDAD DE INFORMAR TODOS LOS CAMBIOS. Se puede solicitar que se verifique la información.
El no cumplir con los requisitos departamentales puede resultar en una pérdida de los servicios de cuidado de niños y usted puede
ser sujeto a ser colocado en una Lista de Espera al volver a solicitar.
9.
Cuando está en vigencia una Lista de Espera, usted tiene que cumplir con todos los requisitos del Departamento y mantener la
elegibilidad para retener su lugar en la Lista de Espera.
10.
Usted tiene que hacer esfuerzos para mejorar sus habilidades y avanzar hacia la autosuficiencia conforme al Estatuto Revisado de
Arizona (A.R.S.) § 46-803 (K) (1). Para que, por cada menor, reciba más de los 60 meses acumulativos de Subvención en Bloque
para el Cuidado de Niños, se le podría pedir, que declare cuáles esfuerzos ha hecho su familia para mejorar sus habilidades y
avanzar hacia la autosuficiencia en los últimos 12 meses.
11.
Sus declaraciones al DES tiene que ser verdaderas o se le podría acusar de fraude. Las (A.R.S.) §§ 46-213 y 46-216 contemplan
multa y/o encarcelamiento si lo condenan por fraude.
12.
Usted tiene la responsabilidad de reembolsar cualquier sobrepago incurrido, según los determine el DES.
13.
Si usted presenta una apelación, y elige continuar a recibir los servicios mientras espera la decisión, usted tendrá la responsabilidad
de reembolsarle al DES los costos de los servicios durante el proceso de apelación si la decisión de la audiencia o de la Junta de
Apelaciones NO le favorece.
AFFIDÁVIT DE LA VERDAD:
Por la presente, yo solicito Asistencia de Cuidado de Niños y declaro que me han informado de mis
derechos y responsabilidades. Juro bajo penalidad de perjurio que las declaraciones en este formulario, la información y documentación
proporcionada por mí, o en mi nombre al DES son verdaderas y correctas, según mi leal saber y entender; que no he ocultado ninguna
información y he informado con honradez mi ciudadanía de los EE. UU. o estado migratorio. Entiendo que si a sabiendas, presento
información falsa u oculto un hecho material en la solicitud, se puede acusarme de fraude conforme al A.R.S. § 13-2311, un delito grave
de clase 5. Autorizo que el DES verifique información mediante los empleadores actuales o anteriores, u otras personas de o
instituciones. Entiendo que yo seré responsable de todos los sobrepagos.
FIRMA DEL SOLICITANTE
ESCRIBA EL NOMBRE DEL SOLICITANTE
FECHA
FIRMA DEL CÓNYUGE U OTRO PADRE
ESCRIBA EL NOMBRE DEL CÓNYUGE U OTRO PADRE
FECHA
POR FAVOR, PRESENTE LA ORIGINAL Y MANTENGA LA COPIA PARA SUS REGISTROS
(VEA EL REVERSO)
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