Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos Page 4
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8CC-001-S (7-17) – PÁGINA 3
INGRESOS NO GANADOS (Tiene que contestar ya sea Sí o No. En caso afirmativo usted tiene que proporcionar la información.)
CANTIDAD
FRECUENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA
SÍ o NO
FUENTE
RECIBIDA
QUE SE RECIBE
QUE RECIBE INGRESOS
$
Asistencia en Efectivo
Sí
No
$
Seguro Social/SSI, SSA
Sí
No
$
Sí
No
# ATLAS / # de orden del tribunal para Sustento para Menores
Identifique las fuentes de los otros ingresos (circule todo lo
$
Sí
No
que corresponda): Regalos, prestamos, Seguro por
Desempleo, ingresos por alquiler, interés, VA, ingresos de
padre(s) ausente(s), Otro (describa):____________________
SUSTENTO PARA MENORES PAGADO
Sí
No
¿Paga usted o su cónyuge sustento para menores? En caso afirmativo, llene lo de a continuación:
QUIÉN PAGA EL SUSTENTO
PARA QUIÉN SE PAGA (Nombre del menor)
CANTIDAD MENSUAL PAGADA
$
SU INFORMACIÓN DE ACTIVIDAD DE EMPLEO
Indique todos los empleos. Si tiene más de dos trabajos, proporcione la información adicional en una hoja separada.
NOMBRE DEL EMPLEADOR
NÚM. DE TELÉFONO DEL TRABAJO
FECHA DE EMPIEZO
(
)
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR (Núm., calle, ciudad, estado, C.P)
¿TIENE PERMISO DE AUSENCIA DE ESTE TRABAJO? En caso afirmativo, indique las
PROMEDIO. DE HORAS TRABAJADAS POR SEMANA
fechas que empieza y termina el permiso de ausencia.
(o variedad de horas si varea el horario)
FECHA QUE EMPIEZA: ___________
FECHA QUE TERMINA: ____________
SUELDO POR HORA O SALARIO MENSUAL
FRECUENCIA DE PAGOS (Marque una)
Dos veces al mes – Fechas de pago:______________
$
Semanal
Cada dos semanas
Mensual
INGRESOS ADICIONALES (
todo lo que corresponda)
TOTAL DE INGRESOS ADICIONALES
FRECUENCIA QUE RECIBEN INGRESOS ADICIONALES (
una)
$
Bonos
Propinas
Comisiones
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Cada dos semanas
Dos veces al mes – Fechas de pago:____________
Remuneración por horas extras
NOMBRE DEL SEGUNDO EMPLEADOR (Si usted tiene un segundo empleo)
NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO
FECHA QUE COMENZÓ EL
(
)
TRABAJO PRESENTE
DIRECCIÓN DEL SEGUNDO EMPLEADOR (Núm., calle, ciudad, estado, C.P)
¿TIENE PERMISO DE AUSENCIA DE ESTE TRABAJO? En caso afirmativo, indique las
PROMEDIO. DE HORAS TRABAJADAS POR SEMANA
fechas que empieza y termina el permiso de ausencia.
(o variedad de horas si varea el horario)
FECHA QUE EMPIEZA: ___________
FECHA QUE TERMINA: ____________
SUELDO POR HORA O SALARIO MENSUAL
FRECUENCIA DE PAGOS (Marque una)
Dos veces al mes – Fechas de pago:______________
$
Semanal
Cada dos semanas
Mensual
INGRESOS ADICIONALES (
todo lo que corresponda)
TOTAL DE INGRESOS ADICIONALES
FRECUENCIA QUE RECIBEN INGRESOS ADICIONALES (
una)
$
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Cada dos semanas
Bonos
Propinas
Comisiones
Dos veces al mes – Fechas de pago:____________
Remuneración por horas extras
INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE EMPLEO DEL CÓNYUGE U OTRO PADRE DEL NIÑO(S) QUE VIVE(N) CON USTED
¿Tiene esta persona más de dos trabajos?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione la información adicional en una hoja separada.
NOMBRE DEL EMPLEADOR
NÚM. DE TELÉFONO DEL TRABAJO
FECHA DE EMPIEZO
(
)
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR (Núm., calle, ciudad, estado, C.P)
¿TIENE PERMISO DE AUSENCIA DE ESTE TRABAJO? En caso afirmativo, indique las
PROMEDIO. DE HORAS TRABAJADAS POR SEMANA
fechas que empieza y termina el permiso de ausencia.
(o variedad de horas si varea el horario)
FECHA QUE EMPIEZA: ___________
FECHA QUE TERMINA: ____________
SUELDO POR HORA O SALARIO MENSUAL
FRECUENCIA DE PAGOS (Marque una)
Dos veces al mes – Fechas de pago:______________
Semanal
Cada dos semanas
Mensual
$
INGRESOS ADICIONALES (todo lo que corresponda)
TOTAL DE INGRESOS ADICIONALES
FRECUENCIA QUE RECIBEN INGRESOS ADICIONALES (
una)
$
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Cada dos semanas
Bonos
Propinas
Comisiones
Dos veces al mes – Fechas de pago:____________
Remuneración por horas extras
NOMBRE DEL SEGUNDO EMPLEADOR (Si usted tiene un segundo empleo)
NÚM. DE TELÉFONO DEL TRABAJO
FECHA QUE COMENZÓ EL
(
)
TRABAJO PRESENTE
DIRECCIÓN DEL SEGUNDO EMPLEADOR (Núm., calle, ciudad, estado, C.P)
¿TIENE PERMISO DE AUSENCIA DE ESTE TRABAJO? En caso afirmativo, indique las
PROMEDIO. DE HORAS TRABAJADAS POR SEMANA
fechas que empieza y termina el permiso de ausencia.
(o variedad de horas si varea el horario)
FECHA QUE EMPIEZA: ___________
FECHA QUE TERMINA: ____________
SUELDO POR HORA O SALARIO MENSUAL
FRECUENCIA DE PAGOS (Marque una)
Dos veces al mes – Fechas de pago:______________
Semanal
Cada dos semanas
Mensual
$
INGRESOS ADICIONALES (todo lo que corresponda)
TOTAL DE INGRESOS ADICIONALES
FRECUENCIA QUE RECIBEN INGRESOS ADICIONALES (
una)
$
Bonos
Propinas
Comisiones
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Cada dos semanas
Dos veces al mes – Fechas de pago:____________
Remuneración por horas extras
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