Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos (Page 6 of 8) in pdf

CC-001-S (7-17) – PÁGINA 5



¿NECESITA ALGUNA INFORMACIÓN ADICIONAL? (

marque todo que corresponde)

Ubicar a proveedores de cuidado de niños

Asistencia del sustento para menores

Asistencia con inmunizaciones

Servicios para las personas de la tercera edad

Servicio de comida y alimentación WIC (Mujeres, bebés,

Asistencia por desempleo

y niños)

Asistencia para vivienda

Asistencia de adopción

Asistencia para servicios públicos

Asistencia de discapacidades del desarrollo

Asistencia de empleo

Asistencia para personas con visión o audición reducida

Asistencia de abuso de sustancias

Asistencia médica

Asistencia de salud mental

Asistencia dental

Asistencia fiscal

Asistencia por violencia doméstica

Asistencia legal

Albergue de violencia doméstica o para las personas

Terapia de familia

sin hogar

Otra: _________________________________________

Asistencia financiera - TANF (Asistencia en Efectivo)

Asistencia alimentaria y de comida

CUESTIONARIO PARA EL RECLAMANTE FISCAL

Usted tiene que llenar este cuestionario para determinar si hay algunos parientes que viven con usted que tienen que incluirse

para determinar el tamaño de la familia (y sumar sus ingresos), en base a si ellos tienen la intención de declararlo a usted o a

los miembros de su familia (su cónyuge, sus niños, o el otro padre de sus niños que vive con usted, o los niños del otro padre)

como dependientes al momento de presentar su declaración de impuestos federal o estatal.

1. ¿Es usted el padre (biológico, padrastro o adoptivo) del (de los) niño(s) que necesita(n) cuidado de niños?

Sí

Si contesto SÍ, continué a la pregunta #2.

Si contesto NO, NO se le requiere contestar la pregunta #2.

LEA y FIRME los Derechos y Responsabilidades en la página 6, antes de presentar esta solicitud.

2. ¿Vive con usted un pariente adulto que tiene la intención de declararlo a usted, a su(s) niño(s), o a su cónyuge [o el otro padre

de su(s) niño(s)], o al (a los) niño(s) de sus cónyuge u otro padre de una relación anterior como dependientes en su declaración de

impuestos estatal o federal (cuando presenten su declaración de impuestos en el próximo año calendario)?

Al contestar NO y firmar los Derechos y Responsabilidades en la página 6 de esta solicitud, usted ha

declarado que ningún pariente adulto vive con usted ni que un pariente adulto que viven con usted NO

propone a declararlo a usted ni a cualquier miembro de su familia como dependientes en su declaración de

impuestos estatal o federal (cuando presenten su declaración de impuestos en el próximo año calendario).**

Sí

Si contesta SÍ, usted y el pariente adulto TIENEN que llenar y firmar la Sección B de la Declaración del

Reclamante Fiscal CCA-1105A (disponible en cualquier oficina de Asistencia de Cuidado de Niños del

DES).**

No sé

Si declaró que no sabe, entonces usted y su pariente adulto tienen que determinar por medio de platicar, si

ellos proponen a reclamarlo a usted o a cualquier miembro de su familia como dependiente en su

declaración de impuestos estatal o federal. Usted y su pariente tienen que llenar y firmar la Declaración de

Reclamante Fiscal, CCA-1105A y devolverla a su Especialista en Cuidado de Niños del DES.**

IMPORTANTE: La Administración de Cuidado de Niños del Department of Economic Security no puede aconsejarle a usted ni a su

familia, si un pariente puede declarar a un miembro de su familia como dependiente para fines fiscales. Si necesita ayuda para saber

si un pariente que vive con usted puede declararlo a usted o a cualquier miembro de su familia como dependientes para fines

fiscales, el Department of Economic Security recomienda que usted busque ayuda mediante el Servicio de Rentas Internas de los

EE. UU. en , y del Departamento de Rentas de Arizona en , o consultar con un asesor profesional.

INGRESOS DEL RECLAMANTE (PARIENTE) FISCAL

Si usted indicó que un pariente se propone a declararlo a usted o a los miembros de su familia como dependientes en su

declaración de impuestos, usted tiene que contestar SÍ o NO por cada tipo de fuente de ingresos. Marque () SÍ si el Reclamante

Fiscal, y/o su cónyuge han recibido o recibirán ingreso de cualquier fuente. Marque () NO si no recibe ingresos de esa fuente.

Con que

SÍ

Fuente

Cantidad

frecuencia

Nombre de la persona

Recibida

QUE RECIBE INGRESOS

Ingreso ganado o Ingreso de empleo por su cuenta

Asistencia en Efectivo

Seguro Social / SSI, SSA

# ATLAS o # de la orden tribunal para el Sustento para Menores $

Cualquier otra fuente de ingresos, tales como: Regalos,

prestamos, Seguro por Desempleo, ingresos por alquiler, interés,

VA, ingresos de padre(s) ausente(s), amigos o parientes (indique

el tipo):

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