Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores Page 10

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Case No./
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Núm. de caso
YOUR GROSS MONTHLY INCOME/SU INGRESO MENSUAL BRUTO:
4.
List all income you receive from any source, whether private or governmental, taxable or not/
Haga una lista de todo el ingreso que usted recibe de cualquier fuente, ya sea privada o gubernamental,
gravable o no.
Use a monthly average for items that vary from month to month/
Promedie los datos mensuales que varían de mes a mes.
Multiply weekly income and deductions by 4.33. Multiply bi-weekly income by 2.165 to arrive at the total
amount for the month/
Multiplique las deducciones y los ingresos semanales por 4.33. Multiplique los ingresos quincenales por
2.165 para llegar a la cantidad total del mes.
A. Gross salary/wages per month/Salario o paga brutos mensuales:
$
Attach copies of your two (2) most recent pay stubs.
Adjunte copias de sus últimos dos (2) talones de pago.
Rate of pay/
Tasa Salarial $
Per/Por
hour/hora
week/semana
month/mes
year/año
How often are you paid/¿Con qué frecuencia le pagan?
B. Expenses paid for by your employer (for example: automobile, repairs, lodging)/
Gastos que su empleador paga (por ejemplo: automóvil, reparaciones, alojamiento)
$
C. Commissions/Bonuses/Comisiones o bonificaciones
$
D. Tips/Propinas
$
E. Social Security Benefits/Beneficios del seguro social
SSI/Ingreso suplementario or/o
SSDI/Ingreso por discapacidad
$
F. VA Benefits/Beneficios para Veteranos
$
G. Worker’s compensation and/or disability income/
Indemnización laboral o por discapacidad
$
H. Unemployment compensation/Seguro por desempleo
$
I. Spousal Maintenance received/Pensión Alimenticia recibida
$
J. Rental income (net after expenses)/
Ingreso por alquiler (neto después de las deducciones)
$
K. Contributions to household living expense by others/
Contribuciones de otros a los gastos de la casa
$
L. Other (Explain)/Otro (Explique)
Include dividends, pensions, interest, trust income, annuities, royalties, gifts and prizes.
Incluya dividendos, pensiones, intereses, ingresos fiduciarios, anualidades, regalías,
regalos y premios.
$
TOTAL/TOTAL $ 0.00

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