Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores Page 12
Download a blank fillable Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14Case No./
Page 7 of 9
Página 7 de 9
Núm. de caso
SCHEDULE OF ALL MONTHLY EXPENSES for children common to parties in this case only/
7.
HAGA UNA LISTA DE TODOS LOS GASTOS PERSONALES MENSUALES para los hijos en común
entre ambas partes solo en este caso.
• Only list expenses that you are paying or providing/
Anote solo los gastos que usted paga o provee.
• Use a monthly average for items that vary from month to month/
Promedie los gastos mensuales que varían de mes a mes.
A. HEALTH INSURANCE/SEGURO MÉDICO:
Do you have health insurance available (not Medicaid, AHCCCS or Kids Care)?/
¿Tiene usted seguro médico? (ni Medicaid, AHCCCS ni Kids Care)
Yes/Sí
No/No
Are these children covered?/¿Están cubiertos estos niños?
Yes/Sí
No/No
1. Total monthly cost/Costo total al mes
$
2. Premium cost to insure you alone/Costo de prima para asegurarse solo usted
$
3. Premium cost to insure child(ren) common to the parties/
$
Costo de prima para asegurar a los hijos comunes entre las partes
4. List all people covered by your insurance coverage/Anote todas las personas que su seguro cubre:
5. Name of insurance company and policy/group number (attach copy of insurance card)/
Nombre de la compañía de seguros y números de póliza y grupo (adjunte copia de la tarjeta de seguro)
B. DENTAL/VISION INSURANCE/SEGURO DENTAL/VISIÓN:
Do you have dental insurance available?/¿Tiene usted seguro dental?
Yes/Sí
No/No
Vision insurance?/¿Seguro de Visión?
Yes/Sí
No/No
Are these children covered?/¿Están cubiertos estos niños?
Yes/Sí
No/No
1. Total monthly cost/Costo total al mes
$
2. Premium cost to insure you alone/Costo de prima para asegurarlo solo a usted
$
3. Premium cost to insure child(ren) common to the parties/
Costo de prima para asegurar a los hijos comunes entre las partes
$
4. List all people covered by your insurance coverage/Anote todas las personas que su seguro cubre:
5. Name of insurance company and policy/group number (attach copy of insurance card)/
Nombre de la compañía de seguros y números de póliza y grupo (adjunte copia de la tarjeta de seguro)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Sc 2644.1 - Solicitud De Prorroga Para Rendir Informes De Sociedad Especial, Corporacion De Individuos Y Corporacion Especial De Trabajadores
Financial
Form Ia W-4 - Certificado De Exenciones Para Retenciones Del Empleado Para Ser Llenado Por El Empleado - 2012
Financial
Form Ddd-1469a Forffs - Reconocimiento De Comprension Del Cuidado Directo Por Parte Del Conyuge
Legal
Related Categories
Parent category: Legal