Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores Page 3
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14ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CSE-1170A FORFFS (5-17)
División de Servicios de Sustento para Menores
PETICIÓN PARA REVISIÓN DE MODIFICACIÓN
Núm. de ATLAS:
La División de Sustento de Menores (DCSS por sus siglas en inglés) puede revisar su caso de sustento para
menores para la posibilidad de una modificación de su orden judicial.
Para que se pueda llevar a cabo una revisión, usted debe llenar todos los siguientes documentos: la Affidávit de
Información Financiera (CSE-1171A), el Convenio de Aceptar la Notificación por Correo (CSE-1167A), y la
Lista de Verificación para Petición de Modificación (CSE-1172A). Usted debe firmar el Convenio de Aceptar la
Notificación por Correo (CSE-1167A) ante un notario. Una revisión de modificación no va a comenzar hasta que
la DCSS reciba estos documentos llenos y legitimados notarialmente. La DCSS proporciona servicios notariales,
libres de cargo, en su oficina local.
El sustento médico es una provisión requerida para toda orden de sustento para menores. Si usted les proporciona
seguro de salud a sus hijos (aparte del seguro que dar el gobierno, tal como AHCCCS o Kids Care), usted debe
proveer todos los números de póliza, números de grupo e información de costos. Esta información debe llenarse
en la página 7 de la Afidávit de Información Financiera (CSE-1171A). Si no hay cobertura de seguro médico, una
orden de sustento médico en efectivo puede añadirse a la orden actual de sustento para menores.
Si usted desea ayuda para llenar los documentos, la DCSS lleva a cabo talleres para la modificación de órdenes
judiciales dirigidos a los padres que tienen casos abiertos con la DCSS los primeros jueves de cada mes en las
oficinas del Condado de Maricopa o a su solicitud. Puede encontrar información adicional sobre modificaciones en
el sitio web de la DCSS:
https://des.az.gov/es/services/child-and-family/child-support/arizona-child-support-services-modify-and-calculate-child
Tal vez no se necesite una audiencia en el tribunal. Ambas partes pueden firmar un convenio legal (estipulación) a
una orden. Si ambas partes acuerdan con una orden propuesta, por favor comuníquese con su oficina local para
obtener una cita con la DCSS.
Por favor provea la siguiente información y regrese este formulario con su Convenio de Aceptar Notificación por
Correo lleno (CSE-1167A) lleno, la Affidávit de Información Financiera (CSE-1171A), y la Lista de Verificación
para Petición de Modificación (CSE-1172A).
Su Nombre:
Su Dirección Actual:
Su Número de Teléfono de Casa:
Su Número de Teléfono Celular:
Su Número de Teléfono del Trabajo:
Dirección de las Otras Partes:
Número de Teléfono de las Otras Partes:
Fecha de último contacto con la otra parte:
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la
Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento
prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión,
sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener
información adicional sobre esta política, comuníquese con la División de Servicios de Sustento para Menores al
(602) 252-4045; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del
DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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