Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores Page 11
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14Case No./
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Núm. de caso
SELF-EMPLOYMENT INCOME (if applicable)/
5.
INGRESOS DE TRABAJO AUTÓNOMO (si corresponde):
Attach a copy of the Schedule C for your business from your last tax return and the most recent income/
expense statement from your business.
Adjunte una copia del “Schedule C” para su negocio de su última declaración de impuestos y el estado
de ganancias y pérdidas más reciente de su negocio.
Name, address and telephone number of business/
Nombre, dirección y número de teléfono de su negocio:
Type of business entity/Tipo de entidad comercial:
State and date of incorporation/Estado y fecha de constitución:
Nature of business/Naturaleza del negocio:
Percent ownership/Porcentaje de propiedad:
Gross monthly income/Ingreso mensual bruto:
If you are self-employed or currently unemployed, list your personal monthly expenses/
6.
Si usted trabaja por su cuenta o en este momento está desempleado, haga una lista de sus gastos
personales mensuales:
Housing (mortgage or rent)/Vivienda (hipoteca o alquiler):
$
Utilities (water, electric, gas)/Servicios públicos (agua, electricidad, gas):
$
Cable/satellite TV/internet/TV por cable o satélite e internet:
$
Telephone (including cell phone)/Teléfono (incluyendo teléf. celular):
$
Car payments/expenses/Pago y gastos del auto:
$
Car insurance/Seguro del auto:
$
Food/Comida:
$
Clothing/Ropa:
$
Other expenses you want to include/Otros gastos que usted quiera incluir:
$
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