Form Cse-1178a Forffs - Paquete De Modificacion De Sustento Para Menores Page 13
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14Case No./
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Núm. de caso
C. CHILD CARE COSTS (attach proof of amount paid)/
COSTO DE LA GUARDERÍA INFANTIL (adjunte comprobante de la cantidad que pagó):
1. Total monthly child care costs paid by you (do not include amounts paid by DES)/
Costo total al mes de la guardería infantil que usted pagó
(no incluya los montos que el DES pagó)
$
2. Name(s) of child(ren) cared for and amount per child/
Nombre del(los) niño(s) que reciben cuidado y cantidad por cada niño:
$
$
3. Name(s) and address(es) of child care provider(s)/
Nombre y dirección del(los) proveedor(es) de cuidado infantil:
D. EXTRAORDINARY EXPENSES for children common to this case:
(Does not include expenses for extracurricular activities)/
GASTOS EXTRAORDINARIOS para hijos comunes en este caso
(no incluye los gastos de actividades extracurriculares):
Explain/Explique:
$
E. COURT ORDERED CHILD SUPPORT for children not common to the parties in this case and not living
with you/
ORDEN JUDICIAL DE SUSTENTO DE MENORES para hijos no comunes entre las partes en este caso
y que no viven con usted:
Court Case Number/
State/
Núm. de caso del tribunal:
Estado:
$
1. Monthly current child support/Sustento de menores mensual actual
2. Monthly arrears payment/Pago mensual de atrasos
$
3. Amount per month actually paid in last 12 months/
Cantidad mensual actual pagada en los últimos 12 meses
$
•
Attach proof that you are paying/Adjunte comprobante de que usted paga
4. Name(s) of minor child(ren) who is subject to this order/
Nombre del (los) hijos(s) menor(es) sujetos a esta orden
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