Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 10 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Arizona Health Care Cost

Department of Economic Security (DES)/Family Assistance Administration (FAA)

Containment System (AHCCCS)

For Agency Use Only

Solicitud de Beneficios

Date:

Datos de contacto:

Group Number:

Díganos cómo comunicarnos con un(a) integrante adulto/a de su hogar.

Nombre completo

[nombre, segundo, apellido(s)]: __________________________________________________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________

Apt. #: ____ Ciudad: _________________________ Estado: ____ Código postal: ____________

Domicilio postal

(si es distinto):__________________________________________

Apt. #: ____ Ciudad: _________________________ Estado: ____ Código postal: ____________

¿Vive en un refugio?  Sí  No

De ser así, ¿qué clase de refugio? ___________________________________________________

Teléfono: ___________________________________ Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: ________________________

Otro teléfono: _______________________________

Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: _______________________

¿Qué idioma prefieren HABLAR en el hogar?  inglés  español  otro: ______________________________________________________________

¿Qué idioma prefieren LEER O ESCRIBIR en el hogar?  inglés  español  otro: ______________________________________________________

Quisiera que me informaran acerca de esta solicitud por:

Correo electrónico (email) :  Sí  Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________

Textos:  Sí  No Teléfono de textos (tal vez tuviera que pagar cargos por textos): ______________________________________________________

Si no marcara que “sí” para mensajes electrónicos o textos, toda la información sobre esta solicitud se le enviará por correo federal al domicilio postal

indicado..

Necesito que me ayuden en lo siguiente con la solicitud (marque todas las pertinentes):

leer y entender esta solicitud

 rellenar la solicitud

 otra: ________________________________________

 idioma estadounidense de señas (ASL)

 Braille

 intérprete

idioma_____________________________

Necesito que me adapten o faciliten lo siguiente para esta solicitud (marque todas las pertinentes):

 oír

 hablar

 ver

 escribir

 caminar

 otra: ___________________________________

Representante autorizado/a:

Esta sección será OPCIONAL (si gusta). Podrá autorizar a otra persona para que le represente en el trámite de solicitud. El DES y/o el

plan AHCCCS no podrán divulgar información sobre si reúne los requisitos a menos que usted lo autorice por escrito.

Nombre de representante: ___________________________________________________________________ ¿Es tal representante su tutor(a) legal?  Sí  No

Domicilio postal de representante: _____________________________________________ Ciudad: ________________Estado: ____ Código postal: ____________

Teléfono de representante: ________________________________ Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: ____________________

Otro teléfono de representante: _____________________________Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: ____________________

¿Qué idioma prefiere HABLAR su representante?

 inglés  español  otro: _________________________

Qué idioma prefiere LEER O ESCRIBIR su representante?

 inglés  español  otro: _________________________

Mi representante quisiera que le informaran acerca de esta solicitud por:

Correo electrónico (email) :  Sí  Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________________

Textos:  Sí  No Teléfono de textos (tal vez tuviera que pagar cargos por textos): _______________________________________________________

Si no marcara que “sí” para mensajes electrónicos o textos, toda la información sobre esta solicitud se le enviará por correo federal al domicilio

postal

indicado

Yo, el o la cliente, firmaré al calce para autorizar a la persona indicada como

Yo, el o la representante, me dispongo a actuar a nombre y en provecho de mi

representante que actúe de mi parte en el trámite de lograr que obtenga

solicitante. Además, me dispongo a:

derecho a ayuda con los costos de seguro, ayuda con los costos de

•

Proporcionar sólo información completa y verdadera, so pena de perjurio.

Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo y/o Control de

•

Rellenar y firmar las formas que hagan falta.

Tuberculosis. Por lo tanto, yo:

•

Obtener y dar al departamento DES y/o al plan AHCCCS toda la información

•

Doy permiso a mi representante para que rellene y firme mi solicitud.

que haga falta para determinar si el o la cliente pudiera reunir los requisitos

•

Doy permiso a mi representante para que presente los documentos que

para conseguir ayuda para sus costos de atenciones médicas, costos de

se pidan, incluso datos personales.

Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo y/o Control de

•

Doy permiso a mi representante para que le permite a otras personas,

Tuberculosis, daos tales como la clave de Seguro Social, ingresos, activos

negocios o agencias que den datos sobre mí al departamento DES y/o

económicos, ciudadanía, residencia, seguro médico e información acerca de

al plan AHCCCS, incluso información médica protegida que hiciera falta

su cónyuge, hijos menores de edad y padres de familia (si tal cliente fuera

para determinar si yo tuviera discapacidades.

menor de edad).

•

Me dispongo a dar a mi representante datos sobre mis circunstancias

•

Notificarle de inmediato al DES y/o al plan AHCCCS si mi cliente:

propias.

Tiene un aumento o reducción de ingresos;

•

Me dispongo a permitir que mi representante traspase a nombre mío

Tiene un aumento o reducción de bienes;

mis derechos de reclamos de rembolsos médicos al plan AHCCCS.

Cambia los propietarios de sus activos, incluso abrir o cerrar cuentas

Cambia su domicilio; o

Cambia su seguro médico o la cantidad que paga de primas.

Si se determina que es elegible, permanecerá vigente esta autorización hasta que yo mismo/a o mi representante les pida que la suspendan. La autorización

se vencerá cuando mi solicitud de ayuda se retire o niegue, o cuando se venzan mi plazo de derecho. Sin embargo, la autorización se mantendrá vigente en

todo momento mientras litigue mis derechos en una audiencia contenciosa administrativa o en un proceso judicial.

Firma de solicitante: ______________________________________

Firma de representante: ________________________________________

Fecha: _________________________________________________

Fecha: _______________________________________________________

FA-001-S (12-17)

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