Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 12 of 31) in pdf

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Datos personales:

Díganos acerca de cada persona en su hogar, comenzando con usted mismo/a. Vea en la página A la definición de las personas a las

que deberá incluir. Si fuera representante, díganos a quién representa y las demás personas del hogar.

Vínculo con

Estado civil

Fecha de

Clave de Seguro Social

Sexo

¿Qué solicita?

(¿qué es de?)

(matrimonio de

nacimiento

(si no está solicitando,

(masculino/varón

Persona Principal

derecho

(mes/día/

opcional indicarlo)

femenino/hembra)

(1.):

consuetudinario,

año)

Nombre completo

cónyuge, hijo/a

casado,

Apellido, Nombre, Inicial de

carnal o postizo/a,

separado,

2º nombre

padre o madre,

divorciado,

nieto/a, sobrino/a,

viudo, nunca

(incluya apellido de soltera,

pupilo/a, otro (por

casado, pareja

alias, cadencia o

favor, describa otros

de hecho)

descendencia y otros

vínculos)

nombres)

PERSONA

PRINCIPAL

CIUDADANÍA:

Rellene SÓLO para cada persona que solicite. Si alguna persona no solicitara beneficios, deje esta

sección en blanco en cuanto a esa persona. Para los que sí soliciten, pudiera tener que presentar comprobante de ciudadanía.

¿Es la PERSONA PRINCIPAL ciudadano/a o natural de los EE. UU.? Más información en la página D.  Sí  No  Prefiero no contestar

Si la PERSONA PRINCIPAL —NO— es ciudadano/a de los EE. UU., ¿cuál es su estado migratorio?

 residente permanente lícito/a (LPR)

 cónyuge, hijo o padre maltrecho/a



suspensión de repatriación (deportation) o expulsión (rermoval)

 residente provisional lícito/a

 inmigrante cubano/a o haitiano/a

 solicitante de registro

 no inmigrante

 calidad de acción postergada

 solicitante de calidad de inmigrante menor especial

 asilado/a

 salida obligatoria postergada

 amparado/a provisional especial (TPS)

 afectado/a por trata humana (trafficking)

 refugiado/a

 legitimidad conforme la Ley General LIFE

 suspensión de repatriación (withholding of deportation)

 inmigrante condicional (otorgado antes del 1980)

 legitimidad conforme solicitante de IRCA

 otra

 auto de vigilancia (Order of Supervision)

solicitante de asilo, LPR, TPS o suspensión de repatriación



 no la quiero indicar



permiso de presencia en los EE. UU. (parole)

¿Qué comprobantes de inmigración tiene la PERSONA PRINCIPAL?

Clave (número) de documento de inmigración:______________________________

 tarjeta de Residente Permanente  I-94  Visa

¿Ha vivido la PERSONA PRINCIPAL en los EE. UU.

 pasaporte extranjero  ninguno  otro: __________

desde el 22 de agosto del 1996?  Sí  No

¿Es la 2ª PERSONA ciudadano/a o natural de los EE. UU.? Más información en la página D.  Sí  No  Prefiero no contestar

Si la 2ª PERSONA —NO— es ciudadano/a de los EE. UU., ¿cuál es su estado migratorio?