Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 22
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Recursos:
Conteste las preguntas siguientes si alguien de su hogar solicita Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo.
¿Alguien por quien solicite tiene alguna cuenta
Sí No
De ser así, valor total: $_______________________________
bancaria?
¿Propietario/a? _____________________________________
De ser así, valor total: $_______________________________
¿Propietario/a? _____________________________________
¿Alguien por quien solicite tiene:
Sí No
De ser así, valor total: $_______________________________
efectivo,
cheques sin cambiar o
dinero en una tarjeta de crédito ya paga?
¿Alguien por quien solicite tiene alguna:
Sí No
De ser así, valor total: $_______________________________
¿Propietario/a? _____________________________________
cuenta de jubilación o
Institución financiera::________________________________
anualidad?
De ser así, valor total: $_______________________________
¿Propietario/a? _____________________________________
Institución financiera::________________________________
¿Usted o alguien de su hogar es propietario/a o
Sí No
De ser así, valor total: $_______________________________
tiene a su nombre:
¿Propietario/a? _____________________________________
Institución financiera: ________________________________
acciones empresariales
bonos
De ser así, valor total: $_______________________________
cuentas de mercado monetario,
¿Propietario/a? _____________________________________
certificados de depósito (CDs),
Institución financiera::________________________________
fondos en fideicomiso o
seguros de vida?
¿Alguien por quien solicite es propietario/a de
De ser así, valor total: $_______________________________
Sí No
terrenos o edificios en cualquier parte?
¿Propietario/a? _____________________________________
¿En dónde?:_______________________________________
Sin ingresos:
Si nadie tiene ingresos, explique cómo pagan sus facturas a continuación:
vive(n) con amigos usa(n) dinero de cuentas corrientes (de cheques) o de ahorros vive(n) usando tarjetas de crédito
hace(n) trabajos libres Ingreso mensual $_____________ otras ___________________
Usted:
recibe préstamos de otras personas
le da dinero otra persona
le paga sus facturas directamente otra persona
trabaja en vez de pagar alquiler
De ser así, conteste los campos siguientes:
Nombre de persona que le ayuda ___________________________________________________ Teléfono _________________________
Dirección de correo electrónico (Email) ______________________________________________
Si es préstamo, cantidad $_______________________ ¿Cuándo tendrá que saldarse?_________________
Si es regalo, cantidad $__________________________
Si le pagan las facturas, ¿cuáles?___________________________________________________________________________________
Si trabaja en vez de pagar alquiler, cantidad de alquiler $________________________
Preguntas de Asistencia Médica:
Conteste las preguntas siguientes para todos los que soliciten ayuda para
pagar los costos de seguro médico y/o los costos de Medicare.
¿Algún(a) de los solicitantes tiene una lesión o mal debido
Sí No
De ser así, ¿quién?__________________________
a un accidente o impericia médica?
¿Se ha internado en un hospital en la actualidad alguno/a
Sí No
De ser así, ¿quién?__________________________
de los solicitantes?
Nombre del hospital: ___________________________________
FA-001-S (12-17)
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