Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 24 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Créditos contributivos para seguro médico:

Si no es elegible para que le ayuden con los costos del plan médico, puede ser elegible para obtener créditos contributivos federales que

le ayuden con sus primas de seguro médico. Si no es elegible para programas de AHCCCS, remitiríamos sus datos al Mercado Federal

de Seguros Médicos para explorar créditos contributivos para seguro médico.

Seguro en el trabajo:

Indíquenos los seguros médicos que pudieran ofrecer en los trabajos.

¿Hay alguien que tenga derecho a cobertura de seguro médico que ofrezca

 No

 No lo sé

Sí

un empleador, o adquirirá derecho a cobertura en los 60 días siguientes?

De ser ASÍ, conteste las preguntas siguientes.

De NO ser así, o de NO SABERLO, pase a la sección siguiente.

Indíquenos el trabajo que le ofrezca cobertura de seguro médico. Si más de un empleador ofreciera planes y necesitara más espacio, por

favor, añada más hojas escritas. Si necesitara que le ayudaran con la información, comuníquese con el empleador.

Nombre de empleado: ______________________________________________ Número de Seguro Social del empleado: ___________________________

Nombre de empleador: __________________________________________ Número de Identifiacación del Empleador (EIN): _________________________

Dirección del empleador: __________________________________ Ciudad: __________________ Estado: __________ Código postal: _______________

¿Con quién pudiéramos comunicarnos en este empleador sobre cobertura de seguro médico?__________________________________________________

Si estuviera en plazo de espera o a prueba para el seguro que ofrezca su empleador, ¿cuándo se podrá inscribir para obtener cobertura?

__________________________________________________________________________

¿Quién tendría derecho a cobertura de este trabajo?___________________________________________________________________

¿Ofrece su empleador un plan médico que cumpla con la norma de valor mínimo *? Sí  No  No lo sé

De SÍ ser así, conteste las preguntas siguientes. De NO ser así, o de NO SABERLO, pase a la sección siguiente

*Un plan médico de auspicio patronal cumple con la “norma de valor mínimo” si la porción atinente al plan del total de costos de beneficios permitidos que cubra el

plan es al menos el 60% de tales costos.

Para el plan más económico que cumpla con la norma de valor mínimo* que se ofrezca solo al/ la empleado (sin incluir planes

familiares):

Si el empleador tuviera programas de bienestar, indique la prima que el/la empleado/a pagaría si recibiera el descuento máximo por

programas de cese de consumo de tabaco y no recibiera más descuentos en virtud de los programas de bienestar:

¿Cuánto tendrá que pagar el/la empleado/a de primas por ese plan? $ __________________________________  No lo sé

¿Con qué frecuencia tendrá que pagar la prima e/la empleado/a?

 semanal  quincenal  bisemanal  mensual  trimestral  anual  no lo sé  otra: ___________________________

¿Qué cambios hará el empleador en el nuevo año de cobertura del plan (si se sabe)?

 Empleador no ofrecerá cobertura médica

 Empleador comenzará a ofrecer cobertura médica a empleados o cambiará la prima del plan más económico sólo para empleados que

cumpla con la norma de valor mínimo *.

¿Cuánto tendrá que pagar el/la empleado/a de primas por ese plan? $ __________________________________  No lo sé

¿Con qué frecuencia tendrá que pagar la prima e/la empleado/a?

 semanal  quincenal  bisemanal  mensual  trimestral  anual  no lo sé  otra: _______________________

Renovación de cobertura de créditos contributivos en años futuros:

A fin de facilitarle al Mercado de Gestión Federal que determine si es elegible para que me ayuden a pagar la cobertura de salud en

años futuros, me dispongo a permitirle al Mercado que use datos de ingresos, incluso datos de declaraciones contributivas. El Mercado

me notificará, me permitirá hacer cambios, y podré retirarme en cualquier momento.

Sí, renueve mi determinación de derechos para los próximos:  5 años

 4 años  3 años  2 años

 1 año

No, no use los datos de las declaraciones contributivas para renovar mi cobertura 

Por favor, vaya a la página siguiente para firmar la solicitud.

FA-001-S (12-17)

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