Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 18
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Quien? ______________________________________
Estaba alguien recibiendo cuidado de
crianza del tribu cuando cumplió 18
Sí No
años de edad?
De qué tribu? _________________________________
Otros beneficios posibles:
Indíquenos lo siguiente en cuanto a todos los solicitantes para ayudarnos a determinar
.
si la persona pudiera reunir los requisitos para obtener más beneficios
¿Alguna de las personas por las que usted solicita, o sus
De ser así, ¿quién? ___________________________
cónyuges vivos o fallecidos, trabajó alguna vez para:
Sí No
Nombre del empleador:
˜ alguna dependencia gubernamental o
__________________________
˜ un empleador con plan de pensión?
Fechas de empleo: ___________________________
Si es que si, provéenos la siguiente información:
¿Alguna de las personas por las que usted solicita
sirvió en las fuerzas armadas de los EE. UU.,
Nombre del Veterano: _______________________
es cónyuge de alguien que sirvió en las fuerzas armadas
Numero de Seguro Social del Veterano: _________
de los EE. UU.,
Sí No
Numero de Serie de Servicio: __________________
Rama de servicio:___________________________
es viudo/a de alguien que sirvió en las fuerzas armadas de
Fecha de nacimiento del Veterano:______________
los EE. UU., o
VA Numero de Reclamo:______________________
es hijo/a de alguien que sirvió en las fuerzas armadas de
Fechas de servicio: __________________________
los EE. UU.?
Gastos:
Conteste las preguntas siguientes si alguien de su hogar solicita Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo.
¿Acaso usted o alguien de su hogar paga para que se atienda a
Sí No
una persona menor o adulta discapacitada para poder trabajar,
De ser así, cantidad: $ ___________________________
buscar trabajo, capacitarse o estudiar?
¿Acaso usted o alguien de su hogar tiene costos de transportación
Sí No
De ser así, cantidad: $ ___________________________
desde y hasta la persona o entidad que proporciona atenciones
después de clases o para personas adultas?
De ser así, ¿quién paga? _______________________
¿Acaso usted o alguien de su hogar paga pensión alimenticia
Sí No
para menores por resolución judicial (orden de corte)?
Cantidad que se paga $ ________________________
¿Con qué frecuencia se paga?___________________
Empleo:
Indíquenos los empleos de todos, incluso los que trabajan por cuenta propia y las rentas de ingreso.
Tal vez tenga que presentar comprobantes de ingreso. Si trabajara por cuenta propia, por favor, adjunte las
declaraciones contributivas federales más recientes: 1040, SE y cédulas pertinentes, tales como las C, C-EZ, E,
F y K1. De no tener declaraciones contributivas, adose los comprobantes de ingresos y gastos comerciales por lo
menos para el mes pasado y el actual.
¿Trabaja ALGUIEN?
Sí No
De ser así, indique a continuación sus datos de empleo:
Ingresos brutos por
Frecuencia de pago
Nombre y teléfono de
cheque y fecha
¿Cuántas horas
Quién
semanal, catorcenal,
empleador:
(antes de las
trabaja a la semana?
quincenal, mensual
deducciones):
¿Dejó alguien el trabajo en los treinta (30)
Sí No
De ser así, ¿quién?________________________________________
días pasados?
¿Trabaja ALGUIEN por cuenta propia?
Sí No
De ser así, ¿quién?________________________________________
Clase de trabajo: _________________________________________
Ingreso bruto anual (antes de los gastos comerciales): $__________
Gastos anuales de negocio: $ _______________________________
¿Ha existido el negocio por 12 meses?
Sí No
De no ser así, fecha de inicio de negocio: ______________________
¿Hay más de una persona trabajando por
Sí No
De ser así, ¿quién?________________________________________
cuenta propia?
Clase de trabajo: _________________________________________
Ingreso bruto anual (antes de los gastos comerciales): $ __________
Gastos anuales de negocio: $ ________________________________
¿Ha existido el negocio por 12 meses?
Sí No
De no ser así, fecha de inicio de negocio: ______________________
FA-001-S (12-17)
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