Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 6 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

¿Qué me corresponderá hacer?

Para todos los programas:

• Debe proporcionarle al departamento DES y/o al plan médico AHCCCS la información que haga falta para

determinar correctamente a lo que tenga derecho y para autorizar al departamento o al plan a investigar y

comunicarse con todas las fuentes que hiciera falta para confirmar la certeza de los datos para sus requisitos.

• Si se le aprueban beneficios, le llegará una carta en la que se le indicarán los cambios que deberá informar.

DEBERÁ informar tales cambios de inmediato.

Expectativas en concreto de los programas:

Si solicita Asistencia Médica de AHCCCS, ayuda con los costos de Medicare, y/o Asistencia en Efectivo, debe

tomar los pasos necesarios para obtener todas las anualidades, pensiones y beneficios de jubilación o

discapacidad a los que tenga derecho, entre los que se incluirían beneficios del Seguro Social, jubilación de

ferrocarriles, beneficios de veteranos y ayuda por desempleo.

Para la Asistencia Médica de AHCCCS y/o la Asistencia en Efectivo, debe darnos toda la información que

tenga sobre padres o madres ausentes. Si tiene motivos para no proporcionar tales datos (por ejemplo, trámites

de adopción, maltrato, incesto, descuido, etcétera), puede alegar que tiene justificación. Debe colaborar con la

División de Servicios de Sustento de Menores (Division of Child Support Services / DCSS) para determinar la

paternidad, a menos que pueda comprobar su justificación.

Todos los integrantes adultos del hogar y los padres de menores que son elegibles Asistencia Nutricional y/o

Asistencia en Efectivo deben sacar su ficha de huellas digitales. Pueden permitirse excepciones.

Para asistencia de nutrición y / o asistencia en efectivo debe decirnos y proveer prueba para recibir las

deducciones, para los siguientes gastos: tribunal ordenó la manutención de menores pagado,

Gastos de cuidado de dependientes niñó / adulto, gastos medicos, gastos de transporte desde y hacia el

proveedor de atención médica o cuidado diario de un niño / adulto dependiente, pagos de alguiler o hipoteca,

Servicios públicos u otros costos de vivienda.

¿Qué derechos tendré?

Usted tiene DERECHO a:

• Trato cortés y profesional.

• Que se le trate justa y equitativamente, no importa su raza, tez, religión, origen nacional, sexo, edad,

discapacidad o creencias políticas.

• Solicitar beneficios y recibir una carta que le indique si es elegible o no, y/o a recibir una carta antes de que le

reduzcan o suspendan los beneficios.

• Revisar los manuales normativos del DES y el plan médico AHCCCS que enseñan las reglas y normas de la

Asistencia Médica de AHCCCS, Programa de Ahorros de Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en

Efectivo y Control de Tuberculosis si quisiera conocer los motivos de nuestras decisiones.

• Platicar de su caso con un(a) trabajador(a) o supervisor(a).

• Que se mantenga privada toda la información que usted nos dé sobre sus requisitos, de conformidad con las

leyes estatales y federales.

• Pedir audiencia justa si esta en desacuerdo de que se le niegue su solicitud, se le suspendan o redujeran sus

beneficios, o si no se toma una decisión sobre su solicitud en la cantidad permisible de días y la demora se

debe al departamento DES o al plan médico AHCCCS.

• Revisar su archivo antes de una audiencia justa.

• Traer consigo a abogados o a cualquier otra persona a audiencias justas.

• Solicitar Asistencia Nutricional por separado o al mismo tiempo que solicita otros programas listados en la

solicitud. Todas las solicitudes de Asistencia Nutricional, independientemente de si son solicitudes conjuntas

o separadas, tienen que procesarse para fines de Asistencia Nutricional conforme a los requisitos de

procedimiento, puntualidad, aviso y audiencia imparcial. Ningún hogar tendrá sus beneficios de Asistencia

Nutricional denegados solamente basándose en que se ha denegado otro programa solicitado. Se tiene que

llevar a cabo una determinación separada para la Asistencia Nutricional. Cuando se deniega otro programa

solicitado, no se habrá de requerir una solicitud de Asistencia Nutricional nueva. La elegibilidad se determinará

basándose en los plazos de procesamiento de la Asistencia Nutricional desde la fecha en que se aceptó

inicialmente la solicitud conjunta por la agencia estatal.

Para entablar una querella por discrimen, comuníquese con:

Forma de querella (en inglés):

(Secretaría Federal de Salud y Servicios Humanos)

(Dirección de Oficina de Derechos Civiles)

(Secretaría Federal de Agricultura)

U.S. Department of Health and Human Services

(Dirección de Oficina de Resoluciones)

Director, Office for Civil Rights

Room 515-F

U.S. Department of Agriculture

200 Independence Avenue, S.W.

Director, Office of Adjudication

Washington, DC 20201

1400 Independence Avenue, SW

Washington, DC 20250-9410

1-202-619-0403 (voz)

Fax: 1- 202-690-7442

1-800-537-7697 (TTY – para sordos)

Llame para pedir ayuda para rellenar la forma:

Correo electrónico:

program.intake@usda.gov

1-866-632-9992 (llamada gratis de Servicio a Clientes)

1-800-877-8339 (relevo local o federal para sordos)

1-866-377-8642 (usuarios por voz de relevo para sordos)

FA-001-S (12-17)

Página F

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