Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 11 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud?

Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Divulgación de información a hospitales, agentes de hospitales, organizaciones y agencias:

Podrá autorizar al DES y la plan AHCCCS a divulgar información sobre los requisitos que reúna el o la solicitante. El plan AHCCCS y el

DES no podrán dar a conocer datos de los requirentes sin el permiso escrito de los mismos. Esta sección es OPCIONAL.

Nombre de hospital, agente, organización o agencia: __________________________________________________________________

Comuníquese con: __________________________________________________________ Teléfono: __________________________

Dirección postal: _______________________________ Ciudad: ______________________ Estado: _____________ Código postal: ____________

Autorizo a los empleados del departamento DES y/o del plan AHCCCS a revelarle al hospital, agencia, organización o agencia indicada que:



Solicité ayuda para los costos de seguro;



La información o comprobantes que me harán falta para determinar si puedo conseguir ayuda con los costos de seguro; y



Si me aprueban la ayuda con los costos de seguro, la fecha en la que mis derechos cobraron vigencia, la fecha de vencimiento de

redeterminación, y la categoría de ayuda que se me autorizó. Si se me niega la ayuda con los costos de seguro, el motivo por el que se me negó.

Firma de solicitante: ___________________________________________________________ Fecha: ____________________________

Acceso a cuenta de traspaso electrónico de beneficios (EBT):

Esta sección será OPCIONAL (si gusta). Si solicitara Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo y/o Control de

Tuberculosis, pudiera pedir que otra persona, que conocerá como Titular Alterno/a, consiga los beneficios para

usted. Si necesitara Titular Alterno/a, escoja a una persona en quien confíe. Recuérdese que no remplazaremos los

beneficios que pierda o que le roben.

Nombre de representante de EBT: _____________________________________________ Fecha de nacimiento de representante de EBT: _____________

Direccion postal de representante de EBT: ________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ___ Código postal: ________

Teléfono de representante de EBT: _______________________________

Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: ____________

Otro teléfono de representante de EBT: ___________________________

Clase de teléfono:  Casa  Celular  Trabajo  Recados  Otro: ____________

Firma de solicitante: _______________________________________________________________ Fecha: __________________________________

Persona que le conozca bien:

Con frecuencia tenemos que comunicarnos con personas u organizaciones que puedan verificar la información para determinar si reúne

los requisitos para ayuda pública. Cuando nos comunicamos con tales personas u organizaciones, les indicaremos cómo se llama usted,

nuestro cargo y que trabajamos para el Departamento de Seguridad Económica (DES). Las leyes nos prohíben indicarles cosa alguna

sobre su caso de ayuda pública. Por favor, indíquenos a continuación cómo comunicarnos.

Nombre de quien le conozca bien: ________________________________________ Qué es de usted: ______________________________________

Dirección postal: _________________________________________________Ciudad: ________________ Estado: _____ Código postal: ____________

Teléfono de día: ______________________________________________________________________________________________

Nombre de casero/a: _______________________________________________________________________________________

¿Tiene vínculo o es algo de su casero/a?  Sí  No De ser así, ¿qué es usted de la persona?_______________________________________________

Dirección postal: _________________________________________________ Ciudad: ________________ Estado: _____ Código postal:

_______________ Teléfono de día: ______________________________________________________________________________________________

Asistencia Nutricional en caso de Necesidad:

¿Hay alguien en su hogar que solicite Asistencia Nutricional en caso de Necesidad? De Sí ser así: rellene esta sección. De

NO ser así: pase a la página 3.

la página 3.

¿Cuánto es el total de ingresos, antes de las deducciones, que anticipa recibir este mes?

¿Cuánto es el total de dinero que tiene contante (en efectivo) y en sus cuentas de cheques y de ahorros?

¿Cuántos son los costos mensuales de vivienda (alquiler o hipoteca, impuestos, seguro de propietarios o

inquilinos, etc.)?

¿Cuántos son los costos mensuales de servicios domésticos (gas, electricidad, agua, etcétera)?

¿Cuánto cuesta su teléfono al mes?

¿Recibe alguien en su hogar Reparto Tribal de Alimentos?

 Sí  No

¿Es alguno de ustedes bracero/a o trabajador(a) agrícola por temporadas?

 Sí  No

FA-001-S (12-17)

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