Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 25 of 31) in pdf

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o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Firme la solicitud:

La solicitud no es válida hasta que se firme. Todos los adultos no relacionados sin un niño en común deben firmar la solicitud. De

otra manera, la solicitud debe estar firmada por uno de los siguientes:

•

El solicitante o el designado del solicitante (debemos tener documentación indicando que esta persona está autorizada a actuar a

nombre del solicitante); o

•

El/la cónyuge del solicitante, si está casado/a y viviendo en el mismo hogar; o

•

El padre/guardián legal de un niño menor de edad.

Advertencia de Sanción

La información proporcionada en este formulario puede ser verificada por oficiales federales, estatales y locales. Si cualquier información es

inexacta, a usted se le pueden negar los beneficios.

• Usted no debe ocultar o dar información falsa a sabiendas con la intención de recibir o continuar recibiendo beneficios de DES y/o

AHCCCS a los que usted no tiene derecho.

• A usted se le requerirá reembolsarle a DES y/o AHCCCS cualquier beneficio que usted recibe como resultado de ocultar o dar

información falsa y usted estará sujeto a procesamiento penal.

• Es un fraude que cualquier persona oculte información a sabiendas con la intención de recibir o continuar recibiendo beneficios a los

que él/ella no tiene derecho. Cualquier persona declarada culpable de fraude puede estar sujeta a multas, procesamiento penal, prisión

u otras sanciones conforme a las leyes Estatales y Federales.

Liberación de Información

Autorizo a DES y/o AHCCCS a investigar y comunicarse con cualquier fuente necesaria para establecer derechos y la exactitud de información financiera

relacionada con derechos a AHCCCS y programas /beneficios del DES.

Asignación de Derechos a Otros Beneficios para Cuidados Médicos

Entiendo que si yo o miembros de mi hogar recibimos aprobación para beneficios de DES y/o AHCCCS, DES y/o AHCCCS pueden recolectar pagos de

otras partes que pueden ser responsables de pagar por mis/nuestros costos de salud. Esto incluye:

• Seguro de salud privado o patrocinado por el empleador (sin incluir Medicare)

• Personas, tales como cónyuge o padre ausente, que tienen la responsabilidad legal de proporcionar apoyo médico

• Seguro de discapacidad privado o patrocinado por el empleador

• Seguro de accidente privado o patrocinado por el empleador

• Reclamaciones de seguros, compensaciones de jurados o acuerdos legales por lesiones

Entiendo que DES y/o AHCCCS no pueden recolectar más que los costos pagados por DES y/o AHCCCS. También entiendo que debo dar información

sobre posibles partes responsables y tomar cualquier acción necesaria para recibir apoyo médico. Esto incluye establecer paternidad para mis niños, a

menos que yo pueda probar causa justa para no hacerlo.

Entiendo que DES y/o AHCCCS y/o sus contratistas liberarán información a DES/División de Servicios de Sustento para (DCSS), para el padre de un niño

que no vive en el hogar y el niño tiene AHCCCS o seguro de salud privado. DCSS puede usar esta información para obtener una orden de apoyo médico.

Asignación de Derechos a Otros Beneficios para Asistencia en Efectivo

Las leyes estatales y federales (A.R.S. 46-407) disponen que los derechos legales de manutención de menores y manutención de cónyuges deben

asignarse al Estado de Arizona para todas las personas que reciben Asistencia en Efectivo. Entiendo que:

• Al recibir Asistencia en Efectivo, el Estado tiene derecho a dejarse recolecciones de manutención de menores y manutención de cónyuges, incluyendo

manutención o manutención de cónyuges que se debía mientras se pagó Asistencia en Efectivo.

• Cuando se suspende Asistencia en Efectivo, los pagos de manutención actuales me serán pagados a mí. El estado puede continuar recolectando

cualquier pago para manutención asignado atrasado (atrasos asignados) que se debía antes y durante el tiempo en que recibí Asistencia en Efectivo.

• Los pagos de manutención de menores se utilizarán para pagarle al Estado por la Asistencia en Efectivo pagada a mí o a alguien en mi solicitud.

• El Estado no se dejará más de mi manutención recolectada actual o atrasos asignados que la cantidad total de Asistencia en Efectivo que recibí.

• El Estado tampoco se dejará cualquier atraso que sea mayor que la cantidad total de Asistencia en Efectivo que recibió.

Declaración de Verdad

Al firmar esta solicitud :

• Estoy de acuerdo en que he leído y entiendo las reglas y las sanciones en la página G y H que acompañan esta solicitud. He leído y entiendo mis

derechos y responsabilidades, y dado números de Seguro Social para cada solicitante que tiene un número de Seguro Social.

• Estoy de acuerdo en que he leído y entiendo la asignación o derechos a otros beneficios para Cuidado Médico arriba.

• Estoy de acuerdo en que he leído y entiendo la asignación de derechos de manutención para Asistencia en Efectivo arriba.

• Estoy de acuerdo en que ciertos miembros del hogar con Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo cooperarán con los programas de trabajo, lo

que incluye buscar trabajo y aceptar entrenamiento y/o un trabajo. Si alguien no busca trabajo, asiste a entrenamiento, o acepta un trabajo, se pueden

reducir o suspender mis beneficios.

• Estoy de acuerdo en cooperar con Personal de Arizona o Federal para completar la revisión de control de calidad de mis derechos a beneficios.

Si DES o sus agentes llevan a cabo actividades de cumplimiento de manutención de menores que me involucran, entiendo que Abogados Asistentes de la

Procuraduría General y de la Fiscalía del Condado se encargan de los casos representando a DES, y no yo o mis niños.

• Si el caso de manutención de menores va al tribunal, entiendo que cierta información personal que contiene esta solicitud o mis archivos de DES puede

ser dada al tribunal y a otras partes del caso y convertirse en un documento de registro público.

• También estoy de acuerdo aquí en aceptar servicio de proceso por correo de primera clase sobre cualquier proceso de paternidad o manutención de

menores que inicien DES y sus agentes.

• Entiendo que mis documentos se mantendrán confidenciales y que sólo se liberarán para fines autorizados por la ley federal y estatal.

Juro bajo pena de perjurio que las declaraciones y documentos proporcionados sobre mí y las personas en mi hogar, que se relacionan con mis derechos

a beneficios, son verdaderos y correctos a mi mejor saber, y que no he ocultado ninguna información. Juro bajo pena de perjurio que cualquier

información fotocopiada que he proporcionado es la misma que los documentos originales.

• Entiendo que puedo ser requerido a pagar una prima si estoy inscrito en el programa de KidsCare o de Libertad para trabajar.

Firma del Solicitante: __________________________________________________________________________

Fecha: ____________________

Firma del Cónyuge: ___________________________________________________________________________

echa: ____________________

Fecha: ____________________

Firma de Otro Adulto en el Hogar: ________________________________________________________________

Firma del Representante Autorizado: ______________________________________________________________

Fecha: ____________________

Página 25

Firma del Testigo (si firmó con una marca): _________________________________________________________

Fecha: ____________________

FA-001-S (12-17)

Página 16

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