Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 19
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Otros ingresos:
Indíquenos otros ingresos que reciban entre todos. Tal vez tenga que presentar comprobantes
de ingresos.
¿Quién(es) lo
Frecuencia
¿Quién paga el
Clases de ingresos
Cantidad
recibe(n)?
de pago
ingreso?
¿Alguien del hogar es propietario o socio de franquicia, sociedad
anónima o de responsabilidad limitada?
Pensión de Seguro Social
Ingreso Suplementario de Seguridad (Dinero de SSI)
Pensión por jubilación
Desempleo
Indemnización obrera o por discapacidad
Pensión alimenticia . por resolución judicial
otra
_______________
Pensión conyugal (alimony)
pensión de veteranos
regalos, aportaciones o préstamos
Ingresos tribales juegos de azar otros:
____________________
Ingreso de rentas
Pagos capitales de recursos naturales, derechos de uso, alquileres
o regalías
Pagos de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca,
alquileres o regalías de terrenos indígenas
Ingresos de ventas de artículos con importancia cultural
Otros: ____________________________________________
Marque aquí si no hay más ingresos
Cambios anticipados de ingresos:
Sí No De ser así, ¿quién? ______________________________
En los doce (12) meses siguientes, ¿anticipa alguien del hogar cambios en
¿Cuántas fuentes de ingreso se espera que cambien? ___________
sus ingresos a causa de trabajo por temporadas o por contrato? Por favor,
Nombres de fuentes: ______________________________________
indíquenos únicamente los cambios que suceden con regularidad.
Cantidad que anticipa ganarse en los 12 meses siguientes
$______________________________________________________
Sí No
De ser así, ¿quién?______________________________
¿Acaso alguien del hogar anticipa cambios en sus ingresos por algún otro
Por favor, explique:
motivo en los doce (12) meses siguientes?
Deducciones permitidas por contribuciones e ingresos:
Indíquenos si alguien tiene los gastos
siguientes que puedan deducirse de las contribuciones. No incluya gastos de trabajar por cuenta propia.
Gasto
¿Quién tiene los gastos?
¿Frecuencia?
Cantidad
Deducciones de gastos tales como jubilación y seguro que se
extraen antes de las contribuciones
Intereses de préstamos estudiantiles
Pensión conyugal (alimony)
Otro (Tipo) ________________________________________
FA-001-S (12-17)
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