Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 2 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Información del programa

Podrá usar esta solicitud para pedir uno o más programas. Cada programa tiene su símbolo. Busque en la solicitud el símbolo del o de

los programa(s) que quiera pedir y responda a esas preguntas. A continuación le mostramos los símbolos que vera en la solicitud:

= Costos de Seguro Médico (Asistencia Médica de AHCCCS [AHCCCS Medical Assistance], Programa de Ahorros Médicos,

créditos contributivos)

= Asistencia Nutricional (Nutrition Assistance)

= Asistencia en Efectivo (Cash Assistance)

= Control de Tuberculosis

¿Qué es la Asistencia Médica de AHCCCS?

AHCCCS son las siglas en inglés de Arizona Health Care Cost Containment System, que es el plan médico público del

programa Medicaid en el estado de Arizona. El plan. AHCCCS pudiera proporcionar beneficios médicos y ayudar con

los gastos de Medicare para los habitantes de Arizona que cumplan ciertas normas de ingresos y demás requisitos.

La Asistencia Médica de AHCCCS cubre los servicios médicos siguientes:

• Efectos médicos

 Quimioterapia

• Medicamentos recetados

• Transportación por necesidad médica

 Atenciones médicas de

• Citas en consultorios médicos

emergencia

• Atenciones necesarias de médicos

• Servicios de laboratorio y radiografías

especialistas

 Servicios de rehabilitación

• Servicios en hospitales

• Atenciones sicológicas

 90 días de servicios de

• Diálisis

enfermería

• Inmunizaciones (vacunas)

* La cobertura de recetas mediante el plan AHCCCS se limita a las personas que tengan el plan Medicare.

** No se cubren las consultas de bienestar para las personas de 21 años o más de edad.

¿Qué es el Programa de Ahorros de Medicare?

El Programa de Ahorros de Medicare pudiera pagar:

• Deducibles y copagos de Medicare

• Primas de Parte A de Medicare

• Ayuda extra automática para gastos de recetas de Medicare Parte

• Primas de Parte B de Medicare

¿Qué son los beneficios de Asistencia Nutricional?

Los beneficios de la Asistencia Nutricional les facilitan a las familias o individuos de bajos ingresos comprar alimentos para

una dieta más sana. Si tiene poco o ningún dinero, puede ser que tenga derecho a beneficios de la Asistencia Nutricional

de Emergencia. Asegúrese de responder a las preguntas sobre beneficios para la Asistencia Nutricional de Emergencia

que aparecen en la página 2 de esta solicitud.

¿Qué es la Asistencia en Efectivo?

La Asistencia en Efectivo proporciona beneficios provisionales de dinero para familias de bajos ingresos. Los padres o

familiares encargados de niños dependientes pudieran tener derecho a esta ayuda. Algunos familiares pudieran calificar

para un pago global de Asistencia en Efectivo. Determinaremos si califica para esta opción de pago.

¿Qué es el Control de Tuberculosis?

El Control de Tuberculosis ofrece Asistencia en Efectivo a las personas que el Departamento de Servicios de Salud declare

que no puedan trabajar a causa de tener tuberculosis contagiosa.

¿Qué pasa si no soy elegible para la Asistencia Médica de AHCCCS?

Si no es elegible para la Asistencia Médica de AHCCCS, puede ser elegible para créditos contributivos federales que le

ayudaran a pagar las primas de su seguro médico. Si no es elegible para algún programa mediante AHCCCS,

mandaremos su información al Mercado Federal de Seguros Médicos para explorar los créditos contributivos para seguro

médico.

FA-001-S (12-17)

Página B

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