Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 20

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¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Preguntas para todos los solicitantes:
Conteste las preguntas siguientes para todos los que soliciten beneficios
¿Hay alguna persona adulta por quien solicite que no pueda
De ser así, ¿quién? _______________________________
Sí  No
trabajar a causa de alguna condición física o mental que haya
Fecha en la que dejó de trabajar:_____________________
durado o pudiera durar 12 meses, o que pudiera causar la
muerte?
Fecha anticipada de regreso a trabajar:________________
¿Hay alguna persona menor por quien solicite que tenga alguna
De ser así, ¿quién? _____________________________
Sí  No
condición física o mental discapacitante que haya durado o
pudiera durar 12 meses, o que pudiera causar la muerte?
¿Cuándo comenzó la condición?___________________
¿Alguien por quien solicite tiene menos de 65 años con una
Sí  No
De ser así, ¿quién? ____________________________
discapacidad que se anticipe que dure por lo menos 12 meses y
que esté trabajando?
¿Alguien por quien solicite necesita que le ayuden con las
Sí  No
De ser así, ¿quién? _____________________________
actividades del diario vivir (bañarse, vestirse, etcétera) mediante
ayuda personal, servicios, hogar de enfermería u otra
instalación médica?
¿Alguien por quien solicite tiene tutor(a) legal?
De ser así, ¿quién? ______________________________
Sí  No
Nombre de tutor(a) legal:___________________________
Asistencia Nutricional y Asistencia en Efectivo:
Conteste estas preguntas si alguien solicitara
Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo
¿Alguien por quien solicite es bracero/a o trabajador(a)
De ser así, tipo de trabajador(a) agrícola:
 Sí  No
agrícola por temporadas?
__________________________________
¿Tiene esta persona contrato o acuerdo para
 Sí  No
comenzar a trabajar en 30 días?
 Sí  No
¿Trabaja esta persona por lo menos 30 horas a la semana?
De ser así, ¿quién? _________________
 Sí  No
¿Está en huelga usted o alguien que solicita?
De ser así, ¿quién? _____________________
 Sí  No
¿Es huésped usted o alguien que solicita?
De ser así, ¿quién? _____________________
 Sí  No
De ser así, ¿quién lo recibió? ________________
¿Alguno de ustedes recibió beneficios de Asistencia
Nutricional de cualquier otro estado?
¿Cuádo? _____________ Estado: ____________
Preguntas sobre Asistencia Nutricional y Asistencia en Efectivo:
Conteste estas preguntas si la
PERSONA PRINCIPAL solicita Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo. Todos pueden continuar recibiendo
beneficios aunque la persona tenga una condena por delito de drogas. Para obtener más información vea las páginas G y H.
G.
¿Se ha determinado que alguien por quien solicite tenga ceguera o
discapacidad mediante declaración de:
Sí  No
De ser así, ¿quién? __________________________
la Administración del Seguro Social (SSA), o
la Administración de Veteranos (VA)?
Ciudad y estado de séntencia: _________________
¿Han condenado a alguna de las personas por quien solicita debido a
Fecha de séntencia: __________________________
posesión, uso o distribución de drogas (sustancias controladas) en o
Sí  No
después del 23 de agosto de 1996?
Tipo de séntencia:____________________________
Si tiene una condena por delito de drogas y desea recibir
Sí  No
Asistencia Nutricional, ¿está usted de acuerdo a pruebas de drogas
al azar?
¿Alguien por quien solicite
anda prófugo/a de la justicia por acusaciones de delitos, o
De ser así, ¿quién? __________________________
Sí  No
por trasgredir su régimen de libertad condicional (probation) o
libertad penitenciaria (parole)?
De ser así, ¿quién?___________________________
¿Se ha encontrado que cometió una violación intencional del
Sí  No
programa de Asistencia Nutricional o Asistencia en Efectivo en
¿En qué estado?_____________________________
Arizona o en cualquier otro estado?
FA-001-S (12-17)
Página 11

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