Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 15
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Solicitante fallecido:
Fecha en que
¿Quién?
falleció
¿Ha fallecido alguien por quien solicita?
Sí No
Gastos médicos anteriores:
¿Quién?
¿Qué mes(es)?
¿Hay alguien que solicite servicios que también necesitara ayuda
Sí No
para pagar facturas médicas en cualquiera de los tres meses
pasados?
Sí No
¿Alguien en esta solicitud tiene Medicare y quisiera ayuda para
pagar sus primas de la Parte B del Medicare por cualquiera de los
tres meses pasados?
Ausencia provisional:
Indíquenos las personas que vivan provisionalmente fuera del hogar y se anticipa que regresen.
Nombre completo
Fecha de
Fecha que
¿Por qué salió
Domicilio provisional
[nombre y apellido(s)]
partida
anticipa regreso
del hogar?
Residencia de todos los solicitantes:
Indíquenos su residencia. Pudiera tener que comprobar su residencia.
¿Reside en Arizona cada una de las personas que solicitan
Sí
No
De no ser así, ¿quién no reside en Arizona?
beneficios?
________________________________________________
¿Alguien de los que solicitan beneficios se mudó a Arizona
Sí
No
De ser así, ¿quién? ________________________________
en los cuatro meses pasados?
Fecha en la que se mudó a Arizona: _________________
Preguntas para todos los solicitantes:
Conteste las preguntas siguientes para todos los que soliciten beneficios.
¿Alguno de los solicitantes se encuentra al presente en
Sí
No
De ser así, ¿quién? ________________________________
una cárcel, penitenciaría o centro de detención?
Actualmente, ¿cumple esta persona una sentencia basada
en ser condenó por un delito?
Sí
No
Fecha anticipada de libertad: _____________________
¿Alguien de los que solicitan beneficios quedó en libertad
Sí
No
De ser así, ¿quién? ________________________________
de una cárcel, penitenciaría o centro de detención en los
Fecha de libertad: ___________________
últimos cuatro meses?
FA-001-S (12-17)
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