Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 29 of 31) in pdf

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

El programa de seguro médico público estatal Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) y el Departamento de

Seguridad Económica (Department of Economic Security / DES) cumplen con las leyes federales vigentes de derechos civiles y

no discriminan por motivo de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Las agencias AHCCCS y DES no

excluyen a las personas ni las tratan de manera distinta por motivo de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Las agencias AHCCCS y DES proporcionan ayudas y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse

efectivamente con nosotros, tales como intérpretes de idioma de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra

grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Las agencias AHCCCS y DES proporcionan servicios

gratuitos de idiomas para las personas cuyas lenguas vernáculas no sean el inglés, tales como intérpretes calificados e

información escrita en otros idiomas. Si necesitara estos servicios, comuníquese con el Centro de Servicios a Clientes de

Health-e-Arizona Plus al 1-855-432-7587 (TTY: 711). Además, de conformidad con la Ley General de las Estampillas Para

Alimentos (Food Stamp Act) y la política de la Secretaría Federal de Agricultura de los Estados Unidos (United States

Department of Agriculture), se le prohíbe al DES discriminar por motivo de creencias religiosas o políticas.

Si le pareciera que las agencias AHCCCS o DES no le proporcionaron estos servicios o discriminaron de cualquier otra manera

por motivo de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, podrá presentar una querella. Podrá presentar la querella

en persona, por correo, por fax o por correo electrónico (email). Su querella deberá constar por escrito y deberá presentarse en

los 180 días siguientes a la fecha en la que la persona que presente la querella se percatara de lo que le pareciera un discrimen.

Presente su querella contra AHCCCS a:

General Counsel

AHCCCS Administration

Office of Administrative Legal Services

MD 6200

701 E. Jefferson St.

Phoenix, AZ 85034

Por fax al 602 253 9115; por correo electrónico (email) mediante EqualAccess@azahcccs.gov.

También podrá presentar una querella de derechos civiles contra AHCCCS ante la Oficina de Derechos Civiles de la Secretaría

Federal de Salud y Servicios Humanos (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights)

electrónicamente mediante el Portal de Querellas de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal),

disponible mediante

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

; o por correo a:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

O por teléfono al 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). La forma de querella está disponible mediante

Presente su querella por discrimen contra DES a:

Arizona Department of Economic Security, Director’s Office, Mail Drop 1111, P. O. Box 6123 Phoenix, Arizona 85005-6123.

Ante la Secretaría Federal de Salud y Servicios Humanos (DHHS): Escriba a: DHHS, Director, Office for Civil Rights, Room

506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D. C. 20201; o llame al 202-619-0403 (por voz) ó al 202-619-3257

(TDD).

Ante la Secretaría Federal de Agricultura (USDA): Podrá rellenar la *Forma de querella por discrimen en programas de la

Secretaría de Agricultura de los EE. UU.* (USDA Program Discrimination Complaint Form) por Internet en

o en cualquier oficina de USDA, o llamar al (866) 632-9992 para pedir la

forma. También podrá escribir una carta que contenga toda la información que se solicita en la forma. Envíenos su forma

rellenada o carta de querella por correo a: U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence

Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410; por fax al (202) 690-7442; o por correo electrónico (email) a

program.intake@usda.gov. También pudiera llamar al 202-720-5964 (voz y TDD).

FA-001-S (12-17)

Pagína 20

AH-1000 (12-17)

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