Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 26
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Inscripción de Votantes:
Indíquenos si alguna persona de más de 18 años de edad que aparezca en esa solicitud quisiera empadronarse para votar.
Si usted no esta empadronado para votar donde usted actualmente vive, ¿le conviniera solicitar empadronamiento para votar
hoy día aquí mismo? Por favor, pase a la última hoja adjunta a esta solicitud, que es la forma de Oferta de
empadronamiento. Lea la información, marque que “sí” o que “no”, y ponga su firma y la fecha en donde se indica en la
forma.
La cantidad de ayuda que esta oficina le va a proveer no será afectada por su decisión de empadronarse para votar o de no
empadronarse para votar.
Si usted no marca ninguna de las respuestas, se considerará que usted hizo la decisión de no empadronarse para votar hoy
día.
Si usted necesita ayuda para completar el formulario de solicitud de empadronamiento, nosotros estamos dispuestos a
ayudarle. La decisión de procurar o aceptar ayuda es suya. Se le permite completar el formulario de solicitud en privado.
Si usted cree que alguien se ha impedido con su derecho de empadronarse para votar o de no empadronarse para votar, su
derecho a privacidad en decidiendo de empadronarse o en solicitar empadronamiento para votar, o su derecho de
seleccionar su propio partido político u otra preferencia política, usted puede entablar su queja con: State Election Director,
Secretary of State’s Office, 1700 West Washington, Phoenix, Arizona 85007, (602) 542-8683.
Usted también puede tener acceso a un formulario para inscripción de votantes en:
.
Envíe la Solicitud:
Envíe su solicitud llena y firmada junto con cualquier documento de verificación al:
Arizona Department of Economic Security
Family Assistance Administration
P.O. Box 19009
Phoenix, Arizona 85005-9009
Si se necesita cualquier información adicional, nos comunicaremos con usted.
Usted recibirá notificación sobre nuestra decisión.
Se le prohíbe a esta institución que discrimine por motivo de raza, tez (color de la piel), origen nacional, discapacidad, edad,
sexo, y en algunos casos, por religión o creencias políticas.
La Secretaría Federal de Agricultura (United States Department of Agriculture) también prohíbe el discrimen contra sus
clientes, empleados y solicitantes de empleo por motivo de raza, tez (color de la piel), origen nacional, discapacidad, sexo,
identificación sexual o de género, religión, represalias y, en lo que resulte pertinente, creencias políticas, estado civil, estado
familiar, estado de paternidad o maternidad, orientación sexual, si parte de o todos los ingresos de alguna persona se
originan de algún programa de ayuda pública, o información genética protegida para empleo o en cualquier actividad o
programa que lleve a cabo o a la que aporte fondos la Secretaría. (No todos los fundamentos protegidos serán pertinentes
en todos los programas y/o en todas las actividades de empleo.)
Si deseara radicar una queja por discrimen en programas conforme la Secretaría Adjunta de Derechos Civiles ante la
Secretaría Federal de Agricultura (USDA), rellene la forma de queja por discrimen en programas de la Secretaría (USDA
Program Discrimination Complaint Form), que se encuentra en la página de Internet
, o pídala en cualquier oficina de la Secretaría, o llame al (866) 632-9992
para pedir la forma. También pudiera escribir una carta que contuviera toda la información que pide la forma. Envíenos por
correo su queja rellenada o su carta a:
U.S. Department of Agriculture
Director, Office of Adjudication
1400 Independence Avenue, S.W.
Washington, D.C. 20250-9410
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FA-001-S (12-17)
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