Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 21 of 31) in pdf

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Preguntas para todos los solicitantes:

Conteste las preguntas siguientes para todos los que soliciten beneficios.

¿Asiste a la escuela alguno/a de los solicitantes?

Sí  No

De ser así, llene los campos a continuación:

Quién

Nombre de

Domicilio

Tiempo

Año

Fecha de

Fecha de graduación

escuela

parcial o

escolar

comienzo

completo

Gastos:

Conteste las preguntas siguientes si alguien de su hogar solicitara Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo.

¿Vive en domicilio gestionado por la Secretaría de

Sí  No

Cantidad $________________________________

Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD)?

¿Cuáles son los costos mensuales de vivienda?

Alquiler $_________________, Hipoteca $___________________, Impuestos $_______________

Seguro de propietarios o inquilinos $_____________________, Otros $______________________.

Gas

$__________, Electricidad $_______________, Agua $____________, Otros $__________

¿Qué es el total de los gastos mensuales?

 Sí  No

¿Viven en vivienda con ayuda gubernamental las

personas por quienes solicita?

¿Están desamparadas (sin vivienda) las personas

 Sí  No

por las que solicita?

Otros beneficios y gastos:

Conteste las preguntas siguientes sobre recibir beneficios de otros estados y gastos

por cualquier persona discapacitada o tiene 60 o más años de edad.

De ser así, ¿quién? _______________________________

¿Había recibido alguien por quien solicite Asistencia Nutricional de otro

 Sí  No

¿Qué clase de beneficios? __________________________

estado?

¿Cuándo se suspendieron los beneficios?______________

Estado y condado: ________________________________

¿Ha recibido alguien por quien solicite Asistencia en Efectivo de otro

____________________________

De ser así, ¿quién?

 Sí  No

estado?

¿Cuándo se suspendieron los beneficios?______________

Estado y condado: ________________________________

¿Vive alguien por quien solicite en vivienda con ayuda para vivir o en hogar

De ser así, ¿quién? ______________________________

 Sí  No

comunitario?

¿Alguien es discapacitado o tiene 60 o más años de edad?

 Sí  No

De ser así, ¿quién? _______________________________

¿Tiene algún gasto médico pago o sin pagar, aunque tenga seguro médico

Cantidad mensual promedio de gastos médicos

 Sí  No

(por ejemplo, gastos de viaje de ida y vuelta a proveedores médicos,

$____________________________________

consultasmédicas, recetas, estudios de laboratorio y demás)?

Preguntas de Asistencia en Efectivo:

Conteste estas preguntas para todos los que solicitan Asistencia en Efectivo

Los beneficios de Asistencia en Efectivo están limitados a 12 meses a menos de que el menor esté bajo tutela del Estado, esté bajo custodia legal de un

tribunal tribal o una agencia tribal para el bienestar infantil ubicada en Arizona, o existen dificultades. Puede recibirse 12 meses adicionales de asistencia en

efectivo cuando ningún adulto ha sido sancionado por incumplimiento de un requisito del Programa de Jobs y todos los menores en el hogar que tienen que

asistir a la escuela tienen un registro de asistencia escolar de al menos 90%, a menos que se haya excusado el menor.

¿Solicita 12 meses de Asistencia en Efectivo adicionales?



Sí  No

¿Ha sido sancionado un adulto en el hogar por incumplimiento del



Sí  No

Programa de Jobs?

¿Todos los menores en el hogar que tienen entre 6 y 15 años de edad



Sí  No

tienen un registro de asistencia escolar de al menos 90% a menos que