Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 27 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

O envíela por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a program.intake@usda.gov.

Las personas sordas, con dificultades para oír o con discapacidades del habla podrán comunicarse con la Secretaría

mediante el Servicio Federal de Relevo al (800) 877-8339; o en español mediante el (800) 845-6136.

Para toda otra información que tenga que ver con asuntos del Programa de Ayuda Suplementaria de Alimentación

(Supplemental Nutrition Assistance Program / SNAP), las personas deberán comunicarse a la Línea Directa (Hotline) del

Programa USDA al (800) 221-5689, que también funciona en español, o llamarle a la línea de Información y Teléfonos

Directos Estatales (State Information/Hotline Numbers). La lista de teléfonos directos para cada estado se encuentra en

Internet en ).

Para radicar una queja de discrimen sobre un programa que reciba ayuda económica federal mediante la Secretaría

Federal de Salud y Servicios Humanos (U.S. Department of Health and Human Services / HHS), escriba a:

HHS Director

Office for Civil Rights

Room 515-F

200 Independence Avenue, S.W.

Washington, D.C. 20201

O llame al (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697 (TTY).

La Secretaría Federal de Agricultura y la Secretaría Federal de Salud y Servicios Humanos son proveedores y empleadors

con igualdad de oportunidades.

El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y programas de igualdad de oportunidades.

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con

Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la

Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas,

servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones

razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el

Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras

grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad,

incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos

lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta

política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7‐1‐1. • Available in English on‐line or at the local office.

FORMA DE OFERTA DE EMPADRONAMIENTO

La Oferta de empadronamiento es la y última hoja.

Por favor, léala, conteste que “sí” o que “no”, firme

en donde dice “Firma de cliente” y escriba la fecha.

FA-001-S (12-17)

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