Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 23
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Cobertura de seguro médico:
Conteste las preguntas siguientes si alguien de su hogar solicita ayuda con costos de
seguro médico, costos de Medicare y/o Asistencia en Efectivo.
¿Alguno/a de los solicitantes tiene otro seguro médico aparte de AHCCCS o
Sí No
Medicare?
De ser así, indique la información siguiente:
Nombre de asegurado/a
Nombre de aseguradora
Número de póliza
Fecha inicial de cubierta
¿En esta solicitud califica cualquier niño menor de 19
Sí No
De ser así, ¿quién?___________________________
años para beneficios de salud de los empleados del
Estado (incluso si deciden no inscribirse) porque?
Un padre o padrastro (dentro o fuera de la casa)
trabaja para una agencia estatal y es elegible
para el seguro de salud a través del Estado de
Arizona; o
El niño o el cónyuge del niño trabajan para una
agencia estatal y es elegible para el seguro de
salud a través del estado de Arizona?
¿Tiene hijos menores de 19 años que perdieron la cobertura de seguro de
Si
No
salud en los últimos 90 días?
Si la respuesta es SI, liste el nombre de el niño(s) que perdieron la cobertura de seguro de salud:
Nombre del titular de la póliza
Nombre de la compañía de a
seguranza
Número de grupo
Número de póliza
Número de teléfono de la compañía
de a seguranza.
Fecha de vencimiento
Por qué se detuvo la cobertura del seguro de salud?
Costaba demasiado
La cobertura fue a través de Medicaid / CHIP, o por medio de créditos de impuesto prima anticipada (APTC), o Reducciones de Costos
Compartidos
Divorcio o de la muerte de un(los) padres
Empleador dejó de ofrecer cobertura para dependientes
Trabajo cambiado o terminado
Otros: ________________________________
Si el costo de seguro de salud cuesta demasiado:
¿Cuál es la prima mensual para cubrir una sola persona? $ ____________________
¿Cuál es la prima mensual para cubrir la familia? $ ____________________
Un padre es elegible para un plan de salud del empleador. La prima mensual para cubrir el empleado solamente es $ ___________
¿Alguno de los niños menores de 19 años
No
De ser así,¿quién?_________________________________________
Sí
tienen una enfermedad crónica? (Condición
médica que requiere tratamiento frecuente y
continua, y que si no se trata adecuadamente
tendrá graves repercusiones en la salud
general de la persona).
Selección de plan médico:
Por favor, vea la página I para las opciones de plan para inscribirse para todos los que
soliciten Asistencia Médica.
Nombre
Plan médico preferido
a
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Persona
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Persona
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Persona
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5
Persona
a
6
Persona
FA-001-S (12-17)
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