Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 4 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

¿Necesitaré clave o número de Seguro Social?

Las leyes federales exigen que se proporcione la clave de Seguro Social (Social Security Number / SSN, por sus

siglas en inglés) para cualquier persona que desee obtener Asistencia Médica de AHCCCS, busque ayuda para

los costos de Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo y/o de Control de Tuberculosis (a tenor con

los incisos del Código Estadounidense en sus apartados 42 U.S.C. § 1320b-7; 42 U.S.C. § 405(c)(2)(C), 7 U.S.C.

§§ 2011-2036; así como la Ley General de Seguro Social (SSA) del 1935 (Inciso 1137), de conformidad con las

enmiendas de la Ley Pública P.L. 98-369).

• Si usted o cualquier persona por quien esta solicitando no tiene clave del Seguro Social, lo/la referiremos a una

oficina de Seguro Social para que solicite la clave. A los inmigrantes que no cuenten con la facultad lícita de

obtener una clave del Seguro Social no se les exigirá que la obtengan ni que la soliciten. Cualquier persona por

quien solicite que tenga la capacidad lícita de obtener clave del Seguro Social, pero que no la tenga o no la

solicite, no tendrá derecho a beneficios.

• Si no esta solicitando derechos para sí mismo/a, no tendrá que indicarnos su clave del Seguro Social. Sin

embargo, pudiera reducir la cantidad de beneficios de y/o Asistencia en Efectivo para la persona por la cual

solicite, ya que no podremos incluirle a usted en la cantidad de beneficios.

• No utilizaremos su clave del Seguro Social como clave de identificación para el DES o para AHCCCS.

• No divulgaremos claves del Seguro Social a los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos

(United States Citizenship and Immigration Services / USCIS).

Usamos sus datos, incluyendo su número de Seguro Social, para:

• Verificar su identidad

• Verificar su ciudadanía y estado migratorio

• Verificar sus ingresos y recursos

• Evitar duplicar sus beneficios

• Establecer y ejecutar el sustento para menores

• Calcular las combinaciones con agencias locales, estatales y federales y nuestros demás programas para

verificar la información. La información disponible mediante el Income and Eligibility Verfication System (Sistema

de Verificación de Ingresos y Elegibilidad, IEVS por sus siglas en inglés) se solicitará, usará y puede verificarse

mediante contactos colaterales cuando se encuentren discrepancias. Esta información puede afectar la

elegibilidad y el nivel de beneficios.

• Cobrar dinero que le hayamos pagado en exceso mediante sus beneficios

• Compartir con otras agencias gubernamentales y sus contratistas para evaluar la gerencia y cumplimiento de los

programas de Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo

• Pudiéramos divulgarle sus datos a los agentes del orden público con el fin de aprehender a personas que se

fuguen para evadir la justicia.

Si no podemos comprobar los datos que nos proporcione mediante las fuentes que tenemos a nuestra disposición,

entonces deberá proporcionarnos comprobantes de los datos para que decidamos si tiene elegibilidad.

El DES y/o AHCCCS mantendrán sus datos por al menos 7 años.

¿Tendré que proporcionar datos sobre mi ciudadanía y estado migratorio?

A fin de conseguir la mayor ayuda, debe proporcionarnos información de ciudadanía y estado migratorio para cada

persona que solicite ayuda.

• Indicar la ciudadanía y estado migratorio de cada persona que tiene elegibilidad para beneficios nos permitirá

incluirlos en las cantidades de beneficios de Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo. Cuando no nos

proporciona esa información, no afectará los derechos de las personas por las que solicita y que nos hayan

verificado su ciudadanía y estado migratorio, pero sí pudiera afectar la cantidad de beneficios que se disponga

para tales personas.

• Si decide no darnos información con respecto al estado migratorio pero aun así desea Asistencia Médica de

AHCCCS, sólo tendría derecho a servicios médicos de emergencia.

• No tendrá que darnos datos de ciudadanía o estado migratorio de las personas que no están solicitando.

• Tendrá que darnos datos de ingresos, recursos u otra información para las personas que no nos ham dado su

estado de ciudadanía o migratorio con el fin de finalizar el proceso de solicitud.

• Bajo la ley federal, ciertas personas que no son ciudadanas tales como refugiados o asilados políticos, pueden

calificar para Asistencia Médica, Asistencia Nutricional y/o Asistencia en Efectivo. Para aquellas personas que no

son ciudadanas, la normas de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) indican

que usar tales beneficios no afectara la capacidad de los mismos de convertirse en Residentes Permanentes

Lícitos (Lawful Permanent Residents / LPR).

• Si no esta solicitando beneficios, o si opta no proporcionar datos de ciudadanía o inmigración, no trataremos de

enterarnos de tal información de parte de USCIS.

• No denunciaremos a usted, a su familia o a algún integrante de su hogar a la oficina de Control de Inmigración y

Aduanas de los Estados Unidos (U.S. Immigration and Customs Enforcement / ICE) a menos que nos informara

que usted, su familia o algún integrante viva ilícitamente en los Estados Unidos.

• Los hogares con estados de inmigración diferentes pueden solicitar para recibir beneficios en nombre de un

menor que tenga la ciudadanía de los EE. UU. y otros miembros del hogar que tengan derecho.

FA-001-S (12-17)

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