Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 17
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Preguntas sobre ayuda para pagar costos de seguros médicos, ayuda para pagar costos
de Medicare y Asistencia en Efectivo:
Rellene esta sección para todos los que soliciten ayuda para pagar
costos de seguro, ayuda para pagar costos de Medicare y/o Asistencia en Efectivo.
¿Quién?
Cantidad de bebés
Fecha anticipada
de parto
¿Está embarazada alguna
Sí No
de las personas por las que
solicita?
Para todos los que soliciten con menos de 19 años de edad ¿viven ambos padres en el hogar?
Sí
No
De no ser así, rellene la información siguiente:
Nombre del menor
Nombre del Padre (Primero, Apellido):
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Ciudad, Estado:
Código postal:
Dirección Postal:
Teléfono:
Razón de la ausencia del padre:
Difunto Fuera del hoga
No se sabe
Nombre del menor
Nombre del Padre (Primero, Apellido):
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Dirección Postal:
Ciudad, Estado:
Código postal:
Teléfono:
Razón de la ausencia del padre:
Difunto Fuera del hoga
No se sabe
Nombre del menor
Nombre del Padre (Primero, Apellido):
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Dirección Postal:
Ciudad, Estado:
Código postal:
Teléfono:
Razón de la ausencia del padre:
Difunto Fuera del hoga
No se sabe
Nombre del menor
Nombre del Padre (Primero, Apellido):
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Dirección Postal:
Ciudad, Estado:
Código postal:
Teléfono:
Razón de la ausencia del padre:
Difunto Fuera del hoga
No se sabe
¿Alguna vez han recibido Ingreso
Sí
No
Suplementario de Seguridad (SSI)?
¿Quién? _________________________
¿Quién? _________
Núm. de reclamo médico o jubilación de ferrocarriles
¿Tiene alguien cobertura de Medicare?
Sí
No
___________________________
________________
Parte A – Seguro de hospitales
Parte B – Seguro médico
Parte D – Plan de recetas médicas
Núm. de reclamo médico o jubilación de ferrocarriles
¿Quién? _________
___________________________
________________
Parte A – Seguro de hospitales
Parte B – Seguro médico
Parte D – Plan de recetas médicas
Hogares de acogida y personas adultas con menores:
Contesten las preguntas siguientes para todos los
que soliciten beneficios.
¿Se encontraba alguien en Hogares de
Acogida de Arizona (Arizona Foster
Sí No
¿Quién? ____________________________________
Care) al cumplir los 18 años de edad?
¿Vive alguna persona adulta con al
menos una persona menor de 19 años,
¿Quién? ____________________________________
Sí No
y que la persona adulta sea la principal
cuidadora de la persona menor?
FA-001-S (12-17)
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