Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 3
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
¿Cómo funciona la Asistencia Médica de AHCCCS?
Si es aprobado(a) para Asistencia Médica de AHCCCS, recibirá sus atenciones médicas mediante
un plan médico de AHCCCS a menos que:
Fuera indígena estadounidense y elija para su plan médico el Programa de Salud Para Indígenas
•
Estadounidenses.
Solamente esta pidiendo ayuda para sus costos de Medicare. Si es aprobado(a) para alguno de los
•
Programas de Ahorro de Medicare (QMB), el programa AHCCCS pudiera pagar sus primas,
coaseguro y deducibles de Medicare.
AHCCCS sólo puede pagar sus servicios de emergencia a causa de su calidad ante los Servicios
•
de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS). Si es aprobado(a) solamente para los
servicios de emergencia, recibiría sus servicios médicos de cualquier proveedor(a) (doctor(a),
hospital, etcétera) que tiene un contrato para cobrarle los servicios de emergencia cubiertos al
programa AHCCCS.
¿Cuánto costará la Asistencia Médica de AHCCCS?
Primas:
• La mayoría de las personas no tendrán que pagar una prima mensual para la Asistencia
Médica de AHCCCS.
• Algunas personas con ingresos muy altos para calificar para Asistencia Médica de AHCCCS
sin prima mensual pueden ser capaces de conseguirlo mediante el pago de una prima
mensual. Si usted tiene que pagar una prima, las cantidades de las primas son:
o
$ 10 a $ 35 para los clientes del programa de Libertad para trabajar.
o
$ 10 a $ 70 para los clientes en el programa KidsCare.
Copagos:
El copago es la cantidad que usted les pagará a los proveedores médicos cuando reciba servicios
médicos. La cantidad de copago variará según el programa de AHCCCS en el que se inscriba y
los servicios que necesite. Para algunos programas de AHCCCS, su proveedor le pudiera negar
los servicios si no efectuara el copago. Los copagos por los servicios son:
• De $2.30 a $10.00 por recetas
• De $0 a $30.00 por uso de sala de emergencias en situación que no sea de emergencias
• De $3.40 a $5.00 por consultas ambulatorias para servicios de evaluación y control de
condiciones, incluso citas a consultorios médicos
• De $2.30 a $3.00 por terapias físicas, ocupacionales o del habla
Acuérdese de infomar cambios en los ingresos porque esto pudiera cambiar la cantidad de su
copago.
A las personas siguientes jamás se les pedirá copagos:
• Menores de 19 años de edad
• Personas que el Departamento de Servicios de Salud de Arizona determine que tengan
enfermedades mentales graves (Seriously Mentally Ill / SMI).
• Personas de hasta 20 años de edad que tengan derecho a recibir servicios del Programa de
Servicios de Rehabilitación de Menores (Children’s Rehabilitative Services / CRS).
• Personas que se alojen provisionalmente en asilos de enfermería o en instalaciones tales como
hogares con ayuda para vivir, y únicamente cuando la persona socia con condiciones médicas
agudas hubiera tenido que internarse en un hospital de lo contrario. La exención de los pagos
se limita a 90 días en cada año de contrato.
• Personas que reciban cuidado de hospicio (hospice care)
A nadie se le cobrarán copagos por los servicios siguientes:
Servicios de emergencia
Servicios y materiales
Internarse en hospitales
•
Atenciones médicas durante los
de planificación familiar
Servicios que se paguen
•
embarazos, incluso tratamientos de
con honorarios
cese de consumo de tabaco para
embarazadas
FA-001-S (12-17)
Página C
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