Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 16
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31¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite
o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
Raza u origen étnico:
Escoger una o más respuestas para cada persona que solicita beneficios es voluntaria y no
afectará la elegibilidad o nivel de beneficios. Esta información es para asegurar que los beneficios del programa se distribuyan
sin considerar la raza, color u origen nacional.
Raza
Si hispino/latino, compruebe el origen
étnico
Persona
Principal
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
Personas Indígenas Estadounidenses o Alasqueñas:
Rellene estas sección para cualquier solicitante
que sea indígena estadounidense o de alaska.
¿Recibió servicios de
Inscrita en tribu
Servicios de Salud Indígena;
con
De no ser así, ¿tiene la
Persona
un programa médico tribal;
reconocimiento
Nombre de tribu
persona derecho a
un programa médico urbano; o
federal
recibir servicios?
por referencia de alguno de estos
programas?
Sí
No
Sí No
Sí
No
Sí No
Sí
No
Sí No
Sí
No
Sí No
Sí
No
Sí No
Sí
No
Sí No
¿Vive en una
Persona
Nombre de reserva
Clave de censo tribal
reserva?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
FA-001-S (12-17)
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