Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios (Page 14 of 31) in pdf

¿Necesita ayuda con esta solicitud? Visite

o llame al 1-855-HEA-PLUS (432-7587).

Declaración federal de contribuciones:

Indíquenos los datos contributivos del AÑO ENTRANTE para todos los solicitantes.

¿Piensa declarar

Calidad contributiva:

contribuciones

Jefe de familia

Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:



ingresos?

Persona

 Sí  No

Principal

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

Calidad contributiva:

¿Piensa declarar

contribuciones

Jefe de familia

Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:



ingresos?

Persona

 Sí  No

2ª

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

¿Piensa declarar

Calidad contributiva:

contribuciones

Jefe de familia ˜ Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:



ingresos?

Persona

 Sí  No

3ª

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

¿Piensa declarar

Calidad contributiva:

contribuciones

Jefe de familia

Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

˜ Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:

ingresos?

Persona

 Sí  No

4ª

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

¿Piensa declarar

Calidad contributiva:

contribuciones

Jefe de familia

Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:



ingresos?

Persona

 Sí  No

5ª

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

¿Piensa declarar

Calidad contributiva:

contribuciones

Jefe de familia

Viudo/a calificado/a

Soltero/a

Casados-Declaraciones Separadas



federales sobre

Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:



ingresos?

Persona

 Sí  No

6ª

¿Reclamará dependientes en su propia declaración?  Sí  No

¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?

De ser así, indique nombres de dependientes:

 Sí  No

De ser así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:

Preparación de alimentos:

Indíquenos cómo compran y preparan alimentos en su hogar.

¿Hay alguien en su domicilio que compre y prepare sus propios alimentos aparte de los demás del hogar?

 Sí  No

De ser así, infórmenos acerca de las personas que compren y preparen sus propios alimentos:

Nombre completo

Vínculo con (¿qué es de?) la

¿Paga gastos esta

Edad:

¿Qué gastos paga?

[(nombre y apellido(s)]:

PERSONA PRINCIPAL:

persona?

 Sí  No

FA-001-S (12-17)

Página 5

Form Fa-001-S - Solicitud De Beneficios Page 14

Related Articles

Related forms

Related Categories